Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính

Thứ ba - 12/09/2017 19:49

Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính có triệu chứng cổ điển là đi ngoài ra máu (có máu đỏ tươi hoặc đỏ thẫm thải qua trực tràng). Tuy ít gặp nhưng xuất huyết tiêu hóa dưới có thể biểu hiện đi ngoài phân đen, hoặc ngược lại, xuất huyết tiêu hóa trên ồ ạt (nhanh) cũng có thể gây đi ngoài ra máu.

Bệnh nhân nữ 71 tuổi có cao huyết áp, tăng cholesterol máu và bệnh tim thiếu máu cục bộ, đã được đặt stent 4 tháng trước, vào khoa cấp cứu do đại tiện ra phân màu đỏ hoặc đỏ sậm có lẫn máu cục trong 24 giờ trước đó. Bệnh nhân đang dùng các thuốc atenolol, atorvastatin, aspirin (81 mg/ngày), và clopidogrel. Quan thăm khám lâm sàng thấy bệnh nhân vã mồ hôi nhiều. Khi nằm ngửa, nhịp tim bệnh nhân là 91 nhịp/phút, huyết áp 106/61 mmHg; khi ngồi, nhịp tim bệnh nhân là 107 nhịp/phút và huyết áp 92/52 mmHg. Các thăm khám còn lại không có gì đáng chú ý, ngoại trừ thăm trực tràng thấy có phân màu đỏ sậm. Bệnh nhân có hemoglobin 9,3 g/dL, tiểu cầu 235.000/mm³, và chỉ số bình thường hóa quốc tế 1,1. Trường hợp bệnh nhân này cần đánh giá thêm và xử trí như thế nào?

VẤN ĐỀ LÂM SÀNG

Tại Mỹ, xuất huyết tiêu hóa là nguyên nhân thường gặp nhất khi nhập viện của các bệnh tiêu hóa; khoảng 30 tới 40% tổng số các ca xuất huyết tiêu hóa là từ đường tiêu hóa dưới.¹ Ở phần lớn các bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính, xuất huyết tự ngừng mà không cần can thiệp, và không có biến chứng. Tuy nhiên, tuổi cao và mắc các bệnh lý ảnh hưởng rõ rệt trên lâm sàng có tương quan làm tăng tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ tử vong của bệnh.² Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính có triệu chứng cổ điển là đi ngoài ra máu (có máu đỏ tươi hoặc đỏ thẫm thải qua trực tràng). Tuy ít gặp nhưng xuất huyết tiêu hóa dưới có thể biểu hiện đi ngoài phân đen, hoặc ngược lại, xuất huyết tiêu hóa trên ồ ạt (nhanh) cũng có thể gây đi ngoài ra máu. Trước đây, xuất huyết tiêu hóa dưới được định nghĩa là nơi xảy ra xuất huyết nằm từ vị trí dây chằng Treitz trở đi. Tuy nhiên, do có sự khác biệt tự nhiên của xuất huyết ở ruột non (được định nghĩa là xuất huyết bắt nguồn từ dây chằng Treitz tới van hồi manh tràng và hiện giờ được đề cập tới bằng khái niệm xuất huyết tiêu hóa giữa), xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính được định nghĩa là đi ngoài ra máu có bắt nguồn từ đại tràng hoặc trực tràng.^3,4 Bài tổng quan này tập trung vào xử trí của xuất huyết đại trực tràng.

MỘT SỐ LƯU Ý QUAN TRỌNG TRÊN LÂM SÀNG

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH

• Nội soi đại tràng nên là thủ thuật ban đầu đối với hầu hết các bệnh nhân nhập viện do xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính. Nội soi nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau nhập viện, sau khi phục hồi huyết động và tẩy ruột.
• Đi ngoài ra máu trong trường hợp huyết động không ổn định có thể gợi ý một xuất huyết tiêu hóa trên; khi đó, cần phải xem xét nội soi đường tiêu hóa trên.
• Khi tìm thấy điểm đang chảy máu, mạch máu nổi rõ chưa xuất huyết, hoặc máu đông thì cần xử lý ngay khi tìm thấy trong lúc nội soi đại tràng.
• Khi bệnh nhân có chảy máu liên tục hoặc huyết động không ổn định ngay cả khi đã cố gắng hồi sức, nên xem xét chụp X-quang và chụp mạch.
• Các bệnh nhân dùng aspirin liều thấp để phòng ngừa tiên phát biến cố tim mạch nên ngừng thuốc khi phát hiện xuất huyết tiêu hóa dưới và thường không dùng trở lại. Các bệnh nhân dùng aspirin liều thấp để dự phòng thứ phát bệnh tim mạch nên tiếp tục dùng không gián đoạn.
• Ở các bệnh nhân điều trị liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép, aspirin nên được dùng tiếp không bị gián đoạn; ngoại trừ các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, thuốc chống kết tập tiểu cầu không aspirin nên được ngừng từ 1 tới 7 ngày.

CHIẾN LƯỢC VÀ BẰNG CHỨNG

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BAN ĐẦU

Việc hỏi bệnh, thăm khám trực tiếp và chỉ định xét nghiệm nên được thực hiện ngay tại thời điểm bệnh nhân nhập viện. Đánh giá bệnh nhân và hồi phục huyết động cần được thực hiện đồng thời.^3,4 Bệnh nhân cần được hỏi về màu sắc, số lượng, tần số, và khoảng thời gian chảy máu và về bất cứ triệu chứng nào gợi ý tới nguyên nhân định khu xuất huyết tiêu hóa dưới. Ví dụ, đau bụng cùng với tiêu chảy có thể gợi ý viêm, thiếu máu cục bộ, hoặc viêm đại tràng kiểu nhiễm khuẩn, trong khi thay đổi nhu động ruột, thiếu máu thiếu sắt, hoặc sụt cân không rõ nguyên nhân có thể gợi ý tới ung thư đại trực tràng. Bệnh nhân cũng cần được hỏi về các triệu chứng ở đường tiêu hóa trên, các lần xuất huyết tiêu hóa trước đây, phẫu thuật ổ bụng hoặc tim mạch, bệnh viêm loét dạ dày, viêm loét đại tràng, hoặc có xạ trị tại ổ bụng - hố chậu trước đây không. Các bệnh lý kèm theo như tim mạch, thận tiết niệu, hoặc bệnh về gan cũng cần chú ý, vì chúng có liên quan tới tăng nguy cơ làm giảm sút kết quả điều trị và có thể ảnh hưởng tới xử trí bệnh nhân.⁵ Các thuốc có thể gây nên nguy cơ chảy máu, như thuốc chống viêm không steroid, chất chống kết tập tiểu cầu, và các chất chống đông, cũng cần được chú ý. Các phần quan trọng của phần thăm khám lâm sàng bao gồm dấu hiệu sinh tồn (bao gồm các chỉ số đo được khi thay đổi tư thế), khám tim mạch, hô hấp, tim mạch và thăm trực tràng. Soi hậu môn có ích với các bệnh nhân nghi ngờ chảy máu do trĩ (≤ 20% các ca xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính). Tuy nhiên, nếu các dấu vết của xuất huyết gần đây không rõ ràng thì nên tiếp cận thêm bằng nội soi. Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, đông máu, và định lượng nhóm máu và sàng lọc được đề nghị là các xét nghiệm đầu tiên. Định lượng creatinin huyết thanh và nitơ urê máu có thể có ích; tỉ lệ nitơ urê máu trên creatinin tăng (>30:1) gợi ý một nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên.⁶

Các yếu tố nguy cơ gây ra kết quả bất lợi (chảy máu tái phát, cần phải can thiệp, hoặc tử vong) ở các bệnh nhân nhập viện được nhận định có xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính bao gồm huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, đang đi ngoài ra máu, tuổi cao hơn 60, creatinine cao hơn 1,7 mg/dL, và tình trạng không ổn định hoặc có các bệnh lý kèm theo gây ảnh hưởng trên lâm sàng.⁷ Nói chung, biến chứng bất lợi xảy ra tỉ lệ thuận với số lượng các yếu tố nguy cơ hiện có.^5,7 Tuy nhiên, mô hình yếu tố nguy cơ dựa trên các phỏng đoán này chưa được nghiên cứu kĩ bằng các mô hình yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa trên, và không được phát triển để tìm lọc bệnh nhân chỉ cần điều trị ngoại trú, và chúng cho thấy khả năng hạn chế trong việc dự đoán bệnh nhân nào sẽ có kết quả điều trị tốt và bệnh nhân nào không (diện tích dưới đường cong R.O.C, 0,72 tới 0,79).^5,7-12 (Về các mô hình yếu tố nguy cơ, xem Bảng S1 trong phần Phụ lục bổ sung)

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Hồi sức bằng bồi phụ dịch đường tĩnh mạch với ngay khi nhập viện.^3,4,13 Một hướng dẫn gần đây về xử trí bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính có khuyến nghị một phương pháp tiếp cận truyền máu với lượng máu cần dùng tối thiểu – tương tự với hướng dẫn cho xuất huyết tiêu hóa trên.^4,14 Mặc dù các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên về ngưỡng truyền máu không bao gồm các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới, nhưng các khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính được dựa trên một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và một nghiên cứu meta-analysis bao gồm các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính và đã thấy giảm cả tỉ lệ tái xuất huyết và cải thiện tỉ lệ tử vong.^15,16 Hướng dẫn khuyến cáo nên truyền khối hồng cầu để duy trì mức hemoglobin hơn 7g/dL ở phần lớn bệnh nhân, và xem xét truyền máu với ngưỡng 9g/dL ở các bệnh nhân có tình trạng bệnh lý nghiêm trọng kèm theo (đặc biệt là bệnh lý tim mạch thiếu máu cục bộ) hoặc trong hoàn cảnh áp dụng các biện pháp can thiệp muộn.

LƯỢNG GIÁ CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU

Nội soi
Nội soi đại tràng là thủ thuật ban đầu được áp dụng cho gần như tất cả các bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa dưới vì nó phục vụ mục đích chẩn đoán và định hướng điều trị.^3,4 Các nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính được liệt kê trong Bảng 1. Tuy nhiên, đi ngoài ra máu trong hoàn cảnh huyết động không ổn định (nhịp tim nhanh và huyết áp thấp) có thể là triệu chứng của một xuất huyết tiêu hóa trên nhanh; vì thế nên nội soi đường tiêu hóa trên cũng cần được xem xét ở các bệnh nhân này và có thể phải làm ngay sau nội soi đại tràng.^3,4 Nội soi đại tràng nên được thực hiện trong vòng 24 giờ từ khi nhập viện, sau khi đã phục hồi huyết động và chuẩn bị đại tràng đầy đủ.⁴ Các nghiên cứu quan sát đã cho thấy các chẩn đoán xác định và thời gian nằm viện ngắn thường gặp hơn ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới được thực hiện nội soi đại tràng sớm (trong vòng 12 hoặc 24 giờ sau nhập viện) so với các bệnh nhân được nội soi muộn hơn,^18-20 cho dù 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên nhỏ so sánh các bệnh nhân thuộc nhóm nội soi muộn với nhóm nội soi sớm và không thấy sự khác biệt lớn trong thời gian nằm viện, trong tỉ lệ tái xuất huyết hoặc phẫu thuật.^21,22 Chuẩn bị đầy đủ trạng thái đại tràng cho nội soi rất quan trọng đối với hình ảnh thu được, chẩn đoán, và điều trị; chuẩn bị bao gồm ít nhất 4 lít dung dịch polyethylene glycol hoặc tương đương, được cho bệnh nhân uống trong vòng khoảng thời gian 4 giờ.^3,4 Nên tránh nội soi đại tràng hoặc đại tràng sigma không chuẩn bị, nhưng có thể xem xét trong một số trường hợp (ví dụ, nghi ngờ xuất huyết từ đoạn xa đại tràng trái), cần phải làm sạch đại tràng và quan sát cẩn thận trong khi làm thủ thuật.^4,23 Ở các bệnh nhân đang xuất huyết và không thể uống dung dịch chuẩn bị, có thể xem xét đặt ống thông dạ dày qua đường mũi nếu nguy cơ nôn ra không cao. Bệnh nhân cần ngừng ăn các thức ăn dạng đặc trước nội soi ít nhất 8 tiếng; các dung dịch làm sạch, bao gồm cả dung dịch dùng lúc chuẩn bị, được tiếp tục dùng tới 2 giờ sau nội soi đại tràng.

Bảng 1. Các nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người trưởng thành*
Nguyên nhân	Phần trăm các trường hợp
Bệnh lý túi thừa	30-65
Viêm đại tràng thiếu máu	5-20
Trĩ	5-20
Polyp đại trực tràng hoặc tân sản	2-15
Dị dạng mạch máu	5-10
Chảy máu sau cắt polyp	2-7
Viêm loét đại tràng	3-5
Viêm đại tràng nhiễm khuẩn	2-5
Loét đại tràng do phân	0-5
Dãn đại trực tràng	0-3
Bệnh lý trực tràng do xạ trị	0-2
Bệnh lý đại tràng do dùng NSAID	0-2
Loét Dieulafoy	Hiếm

* NSAID viết tắt cho thuốc chống viêm không steroid. Từ Strate và Naumann.¹⁷

Chẩn đoán hình ảnh
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn (ví dụ, chụp CT mạch đa cảm biến và chụp xạ hình tế bào hồng cầu gắn technetium-99m) có thể được sử dụng trước nội soi đại tràng ở các bệnh nhân đang có xuất huyết nhanh và huyết động không ổn định ngay cả khi đã hồi sức, hoặc ở các bệnh nhân nội soi đại tràng không ra chẩn đoán hoặc nội soi cầm máu không thành công.^4,24 Mặc dù chụp xạ hình tế bào hồng cầu gắn Technetium-99m có thể phát hiện xuất huyết ở mức nhỏ cỡ 0,1 ml/phút, nhưng sự hữu ích của nó trong xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính vẫn còn đang gây ra nhiều tranh luận. Một nghiên cứu hồi cứu đề xuất thực hiện chụp xạ hình trước chụp mạch sẽ cho hiệu suất chẩn đoán tốt hơn là chỉ chụp mạch mà không có xạ hình, và có thể sử dụng thêm các thuốc cản quang chọn lọc.²⁵ Tuy nhiên các nghiên cứu khác không xác nhận đề nghị này và đề xuất sử dụng CT mạch đa cảm biến sẽ có ích hơn nhiều.²⁶ CT mạch đa cảm biến có ngưỡng phát hiện đối với tốc độ xuất huyết (0,3 ml/phút) và cũng như chụp xạ hình, rất chính xác trong việc xác định cụ thể nơi xuất huyết (gần 100%), và có thể được sử dụng ngay trước chụp mạch để dẫn đường cho việc sử dụng các thuốc cản quang chọn lọc hoặc siêu chọn lọc khi chụp mạch.^24,27 Điểm yếu của phương pháp này là việc cần phải sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, với các nguy cơ gây độc trên thận, đặc biệt là các bệnh nhân có tình trạng suy giảm chức năng thận từ trước đó.^24,27 Nếu chụp xạ hình hoặc CT mạch đa cảm biến cho kết quả dương tính với xuất huyết, thì nên thực hiện tiếp chụp mạch càng sớm càng tốt để xác định chính xác vị trí xuất huyết và quyết định phương pháp can thiệp mạch, vì các xuất huyết tiêu hóa dưới đang tiến triển trong tự nhiên thường biểu hiện ngắt quãng (Hình 1).

ĐIỀU TRỊ

Phương pháp nội soi
Các phương pháp nội soi cầm máu cho xuất huyết tiêu hóa bao gồm tiêm (thường là epinephrine loãng), thiết bị nhiệt tiếp xúc hoặc không tiếp xúc (điện đông bipolar, cầm máu bằng nhiệt, đông máu bằng plasma argon) và các thiết bị cơ học (kẹp nội soi và băng nối).^3,4 Tiêm epinephrine loãng (pha loãng tỉ lệ 1:10.000 tới 1:20.000) hỗ trợ cầm máu ban đầu nhưng nên được sử dụng kết hợp cùng một phương pháp thứ hai khác (ví dụ, cơ học hoặc dùng nhiệt tiếp xúc) để đảm bảo cầm máu hoàn toàn.^3,4 Các nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đang rất thiếu trong việc đánh giá tác dụng của nội soi cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính. Lựa chọn phương pháp nào để cầm máu nói chung phụ thuộc vào nguyên nhân và vị trí xuất huyết, khả năng tới được điểm xuất huyết, và kinh nghiệm của bác sĩ nội soi.

Bệnh lý túi thừa, dị dạng mạch máu, và xuất huyết sau cắt polyp đại tràng là các nguyên nhân có thể áp dụng nội soi cầm máu tốt nhất.^3,4 Bằng chứng cho tính hiệu quả và an toàn của nội soi cầm máu đối với xuất huyết tiêu hóa dưới được thu thập phần lớn từ các nghiên cứu quan sát và báo cáo ca bệnh xuất huyết túi thừa.^17-19,28 Một bài viết tổng quan chi tiết cho thấy tỉ lệ thành công của nội soi cầm máu ở 92% số bệnh nhân, chảy máu tái phát sớm ở 8% và tái phát muộn ở 12% bệnh nhân.¹⁷ Các biến cố nguy hại (bao gồm thủng ruột, chảy máu nặng hơn, và bệnh tim thiếu máu cục bộ) xảy ra ở 0,3 tới 1,3% bệnh nhân.¹⁷ Các hướng dẫn khuyến cáo rằng xuất huyết túi thừa cần được xử trí bằng nội soi nếu phát hiện các dấu hiệu chảy máu gần đây khi nội soi đại tràng (như đang có điểm chảy máu, nhìn thấy mạch máu nổi rõ dù chưa chảy máu, hoặc cục máu đông) (Hình 2A).^3,4 Phương pháp cơ học sử dụng kẹp nội soi được sử dụng nhiều hơn cho xuất huyết túi thừa do trên lý thuyết chúng làm giảm nguy cơ tổn thương qua thành ruột do dùng nhiệt tiếp xúc (Hình 2B). Các cải tiến kĩ thuật cho phép xoay toàn diện giúp kẹp cơ học dễ dùng hơn.²⁸

Các dị dạng mạch máu của đại tràng, bao gồm cả biến chứng của trực tràng do xạ trị, tương đối thường gặp ở người già và chúng thường có triệu chứng như chảy máu trực tràng nhẹ được phát hiện, nhưng cũng có thể có các triệu chứng đi ngoài ra máu tươi nặng nề, đặc biệt là ở các bệnh nhân đang sử dụng chất chống đông.²⁹ Phương pháp cầm máu bằng plasma argon được xem như lựa chọn hàng đầu cho các vết loét này do dễ sử dụng, an toàn, và qua quan sát cho thấy bệnh nhân có tăng hemoglobin và giảm lượng máu cần phải truyền khi áp dụng phương pháp này.^3,4,30

Các phương pháp nội soi để điều trị chảy máu sau cắt polyp đại tràng gồm có các thiết bị cơ học (kẹp hoặc băng nối) và nhiệt đông tiếp xúc, có thể dùng thêm epinephrine loãng hoặc không.^3,4 Kẹp cơ học thích hợp hơn khi cần giảm tối thiểu tổn thương mô.⁴

Ở các bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa dưới tái phát nhiều lần, làm lại nội soi đại tràng (cùng với nội soi cầm máu, nếu có chỉ định) cần được xem xét.^3,4 Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính do nguyên nhân viêm đại tràng thiếu máu, viêm loét đại tràng, hoặc tân sản mô đại trực tràng nói chung không có kết quả lâu dài khi nội soi cầm máu và thường được điều trị nội khoa hỗ trợ, phẫu thuật, hoặc cả hai.

Chụp mạch và can thiệp nội mạch

Chụp mạch giúp xác định cả điểm chảy máu (Hình 3A) và cho phép can thiệp để điều trị.^24,31,32 Tuy nhiên, chụp mạch có thể cho kết quả âm tính nếu xuất huyết tốc độ chậm (<0,5ml/phút) hoặc xuất huyết thành đợt. Sử dụng chụp mạch kích thích (ví dụ, dùng các chất heparin, nitroglycerin, urokinase, hoặc yếu tố kích hoạt plasminogen mô) có thể tăng tỉ lệ phát hiện điểm xuất huyết³³ nhưng có thể gặp nguy cơ xuất huyết không kiểm soát, và do đó thủ thuật này chỉ được thực hiện ở các cơ sở có kinh nghiệm.

Mục tiêu của liệu pháp can thiệp nội mạch chọn lọc qua catheter là giảm tưới máu các động mạch cấp máu cho điểm xuất huyết, từ đó hỗ trợ lành mạch máu nhanh hơn. Catheter cực nhỏ (1,9 tới 3,0 French) cho phép nút mạch cực kì chọn lọc ở các động mạch có đường kính nhỏ hơn 1mm, bằng cách dùng các cuộn dây siêu nhỏ (Hình 3B), xốp gelatin tự tiêu, keo cyanoacrylate, hoặc rượu ethylene vinyl hoặc rượu polyvinyl. Các báo cáo ca bệnh cho thấy tỉ lệ nút mạch thành công cao (không còn thấy thuốc cản quang thấm ra ngoài mô) ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới (73 tới 100%); tỉ lệ thành công trên lâm sàng (ngừng xuất huyết) từ 63 tới 96%, với tỉ lệ tái xuất huyết từ 11 tới 50%.²⁴ Do thiếu các nghiên cứu so sánh trực tiếp các phương tiện dùng để nút mạch, nên việc chọn lựa dùng cách nào nào thường phụ thuộc vào người thực hiện và mức độ sẵn có của chúng. Chụp mạch và nút mạch qua catheter có nguy cơ gây thiếu máu đại tràng cục bộ (ngẫu nhiên, 1 tới 4%) và nên được để dành cho các bệnh nhân đang có xuất huyết tiêu hóa nhanh mà không đáp ứng hoặc không có hiệu quả khi điều trị bằng nội soi.²⁴ Yếu tố nguy cơ của thiếu máu đại tràng cục bộ bao gồm

Phẫu thuật

Hội chẩn ngoại khoa được chỉ định khi bệnh nhân đang có xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính và các biện pháp điều trị nội soi, chẩn đoán hình ảnh khác đã thất bại.⁴ Định khu được vết loét chảy máu trước khi phẫu thuật là tối quan trọng, mục đích nhằm tránh phải cắt phần lớn đại tràng và tránh tái chảy máu sau mổ, do đánh giá nhầm hoặc thiếu các điểm chảy máu. Nếu các đoạn ruột non và ruột trung đã được xác nhận không phải là nơi có các điểm chảy máu nhưng vị trí của điểm chảy máu trên đường tiêu hóa dưới vẫn chưa tìm thấy, thì cắt đại tràng toàn bộ là cần thiết. Tuy nhiên, cắt đại tràng toàn bộ có tương quan với tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc mới cao hơn cắt đại tràng một phần.^34,35

CHẤT CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH

Các chất chống kết tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa; nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa dưới cao gấp khoảng 3 lần xuất huyết tiêu hóa trên.^36,37 Các dữ liệu về việc sử dụng đồng thời aspirin ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa phần lớn chỉ được lấy từ các nghiên cứu về xuất huyết tại ổ loét dạ dày. Trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên tương đối nhỏ đánh giá quá trình sử dụng kéo dài aspirin liều thấp sau điều trị xuất huyết ổ loét dạ dày bằng nội soi ở các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, tỉ lệ tử vong cao hơn rõ rệt ở các bệnh nhân ngừng aspirin so với các bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc; tỉ lệ tái xuất huyết không có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm.³⁸ Một nghiên cứu hồi cứu về các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cho thấy tỉ lệ tái xuất huyết tiêu hóa dưới trong quãng thời gian 5 năm ở các bệnh nhân dùng aspirin cao hơn hẳn nhóm không dùng aspirin (18,9% so với 6,9%) nhưng lại có tỉ lệ biến chứng tim mạch nghiêm trọng và tử vong thấp hơn rõ rệt.³⁹ Để giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến chứng tim mạch, aspirin dự phòng thứ phát nên được dùng không ngắt quãng bởi các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính.^4,39 Tuy nhiên, aspirin liều thấp dự phòng tiên phát các biến chứng tim mạch đã được chứng minh chỉ mang lại kết quả giới hạn trong việc giảm tỉ lệ tuyệt đối các biến chứng tim mạch hoặc tử vong, và nói chung các bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa dưới nên tránh dùng.⁴⁰

Bảng 2. Các phương tiện để Đánh giá và Điều trị Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính.*
Phương tiện	Ưu điểm	Nhược điểm
Chẩn đoán và điều trị
Nội soi đại tràng	Rất an toàn; hiệu suất cao trong chẩn đoán và điều trị, nên có thể chẩn đoán xác định ngay cả khi điểm xuất huyết đã ngừng(+)	Yêu cầu phải chuẩn bị đại tràng nhanh và với thể tích lớn trước khi làm thủ thuật
Chụp mạch	Thích hợp với các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nhanh và không thể ổn định huyết động để nội soi đại tràng hoặc các bệnh nhân đang có xuất huyết nhanh hoặc tái xuất huyết nhanh sau nội soi đại tràng; có thể chẩn đoán và áp dụng điều trị với tất cả các vị trí xuất huyết tiêu hóa	Bị phụ thuộc vào tốc độ xuất huyết tiêu hóa ồ ạt tại thời điểm chụp mạch; tỉ lệ biến chứng có hại cao hơn nội soi đại tràng; thường phải xác nhận chẩn đoán bằng nội soi đại tràng
Chỉ chẩn đoán
Chụp CT mạch đa cảm biến	Độ nhạy cao với xuất huyết tốc độ thấp; khu trú điểm xuất huyết với độ chính xác cao; cung cấp “bản đồ” cho các can thiệp điều trị về sau; sẵn có	Phụ thuộc vào xuất huyết có đang chảy máu tại thời điểm chụp hay không; chỉ phục vụ chẩn đoán, không điều trị; cần phải tiêm chất cản quang đường tĩnh mạch, làm tăng nguy cơ cho các bệnh nhân đã có suy giảm chức năng thận từ trước
Chụp xạ hình hạt nhân phóng xạ	Độ nhạy cao với xuất huyết tốc độ chậm; có thể trợ giúp hiệu năng chẩn đoán của chụp mạch và hướng dẫn chọn chất cản quang phù hợp	Phụ thuộc vào xuất huyết có đang chảy máu tại thời điểm chụp hay không; không phổ biến bằng chụp CT mạch đa cảm biến; phát hiện vị trí điểm xuất huyết không chính xác bằng các phương pháp khác; chỉ phục vụ chẩn đoán, không điều trị; có thể làm trì hoãn các can thiệp điều trị

(* ) CT viết tắt cho Chụp cắt lớp vi tính.
(+) Bởi vì rất ít khi bắt gặp các bằng chứng rõ ràng của xuất huyết túi thừa đơn thuần tại thời điểm nội soi đại tràng, nên chẩn đoán xuất huyết túi thừa thường được coi là chẩn đoán sơ bộ hơn là một chẩn đoán xác định. Chẩn đoán sơ bộ xuất huyết túi thừa chỉ đòi hỏi phát hiện thấy túi thừa đại tràng, và không tìm thấy các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa dưới khác trên nội soi

Còn thiếu những dữ liệu để hướng dẫn điều trị cho các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới trong khi sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép.⁴¹ Bệnh nhân được đặt stent trong vòng 30 ngày hoặc hội chứng vành cấp trong vòng 90 ngày thuộc nhóm có nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong cao nếu ngừng sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép, và vì vậy thường được khuyên dùng liên tục cả hai loại thuốc.⁴² Trên các bệnh nhân được đặt stent mạch vành hoặc có hội chứng vành cấp không quá gần đây, chất chống kết tập tiểu cầu thứ hai nên được ngừng từ 1 tới 7 ngày, do việc ngưng dùng các chất chống kết tập tiểu cầu thứ hai không phải aspirin có liên quan tới việc giảm nguy cơ tương đối miễn là liệu trình aspirin được giữ nguyên.⁴³

NHỮNG VÙNG CHƯA SÁNG TỎ

Chúng ta cần thêm các nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên để tìm ra khoảng thời gian tối ưu cho nội soi đại tràng, vai trò của nội soi đại tràng so với hình ảnh X-quang trong chẩn đoán ban đầu, lựa chọn giữa các phương pháp chụp X-quang, và tính hiệu quả cũng như an toàn của phương pháp điều trị bằng nội soi cầm máu (bao gồm bột dùng cục bộ, băng nối, kẹp đầu ống nội soi, và siêu âm Doppler bổ sung cho nội soi cầm máu) ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới.^44-47 Tính hiệu quả của công nghệ chụp CT chùm tia hình nón với vai trò bổ sung chẩn đoán trong chụp mạch chọn lọc và lựa chọn chất nút mạch nào là tối ưu trong can thiệp nội mạch vẫn còn chưa rõ ràng.⁴⁸Thêm nữa, cần có các công cụ phân loại nguy cơ tốt hơn để cải thiện việc đánh giá phân loại bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới.

CÁC HƯỚNG DẪN

Các hướng dẫn đánh giá và điều trị tình trạng xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính và đi ngoài ra máu nghiêm trọng đã được xuất bản bởi các hội chuyên ngành tiêu hóa và chẩn đoán hình ảnh của Hoa Kì.^3,4,24 Nói chung, các khuyến nghị trong bài báo này phù hợp với các hướng dẫn nói trên.

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ

Xuất huyết túi thừa phúc mạc là nguyên nhân khả dĩ nhất của xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở bệnh nhân được miêu tả trên đầu bài viết. Bệnh nhân có nguy cơ cao về kết quả điều trị không tốt vì tuổi cao, mắc thêm các bệnh lý khác, nhập viện trong tình trạng huyết động không ổn định, thăm trực tràng thấy máu tươi, và đang dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép. Bồi phụ thể tích tuần hoàn bằng truyền dịch cần được thực hiện ngay lập tức. Lượng hemoglobin cần được đánh giá lại ngay sau khi hồi phục tuần hoàn để quyết định truyền máu cho bệnh nhân. Nếu huyết động ổn định, bệnh nhân nên được làm nội soi đại tràng trong vòng 24 giờ từ khi nhập viện, sau khi đã chuẩn bị trạng thái đại tràng đầy đủ. Do ban đầu bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định và đang dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép, nội soi đường tiêu hóa trên phải được thực hiện ngay trước khi nội soi đại tràng để loại trừ nguyên nhân xuất huyết ở đường tiêu hóa trên. Nội soi cầm máu nên được thực hiện nếu phát hiện ổ loét đang chảy máu. Nếu bệnh nhân đang có xuất huyết tiến triển hoặc huyết động không có đáp ứng đủ với bồi phụ dịch và không thể làm được nội soi đại tràng, cần phải đánh giá qua chẩn đoán hình ảnh học, bắt đầu với chụp CT mạch đa cảm biến và sau đó là chụp mạch và nút mạch nếu phát hiện thấy. Bệnh nhân nên tiếp tục dùng aspirin liều thấp và không ngắt quãng. Vì bệnh nhân được đặt stent mạch vành hơn 30 ngày trước nên có thể ngừng clopidogrel tạm thời và dừng lại sau 1 tới 7 ngày sau khi ngừng xuất huyết.

Tải về

--------------------------------------------
Clinical Practice
Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., Editor

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH
Ian M. Gralnek, M.D., M.S.H.S., Ziv Neeman, M.D., and Lisa L. Strate, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2017; 376:1054-1063March 16, 2017DOI: 10.1056/NEJMcp1603455

Người dịch: Nguyễn Duy Nghĩa
HMU English Club

Nguồn tin: Bác sỹ nội trú