Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

1. Tăng huyết áp ở người trẻ
- Đặc điểm: tăng trương lực hệ giao cảm và tăng nồng độ renin huyết thanh
- Dễ lựa chọn thuốc hạ áp
2. Tăng huyết áp người cao tuổi
- Đặc điểm: thường kèm theo tăng kháng trở hệ mạch máu, giảm nồng độ renin máu, thường kèm theo tăng khối lượng cơ thất trái.
- Huyết áp mục tiêu:
<80 tuổi: HA < 140/90mmHg
>80 tuổi: HA< 150/90 mmHg khi có HA tâm thu > 160mHg
- Các thuốc hạ áp đều có thể dùng điều trị. Nhưng ưu tiên lợi tiểu và chẹn kênh canxi cho bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Dùng liều thấp tăng dần từ từ. Tránh dùng thuốc hạ áp tư thế hoặc tác động lên hệ thần kinh trung ương.
3. Tăng huyết áp ở người béo phì
- Đặc điểm là tăng kháng trở mạch, tăng cung lượng tim và tăng khối lượng tuần hoàn
- Thực hiện giảm cân có vai trò quan trọng
- Thuốc hạ áp đầu tiên lựa chọn là lợi tiểu
4. Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường
- Đặc điểm: thường kèm theo bệnh thận khi có đái tháo đường. Có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích nên cần kiểm soát để kiểm soát huyết áp.
- Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường nhằm hạn chế nguy cơ tim mạch, hạn chế tối đa xuất hiện của protein niệu hoặc giảm mức lọc cầu thận.
- Huyết áp mục tiêu: <140/90mmHg. Cân nhắc hạ huyết áp mục tiêu hơn nữa nếu có protein niệu đại thể, cần theo dõi chức năng thận ( mức lọc cầu thận).
- Thuốc lựa chọn hàng đầu là ức chế men chuyển và ức chế thụ thể
5. Tăng huyết áp có suy thận mạn tính
- Đặc điểm phụ thuộc nhiều vào khối lượng tuần hoàn
- Lợi tiểu là thuốc ưu tiên, đặc biệt là nhóm lợi niệu quai đặc biệt có tác dụng khi creatinin> 2.5 mg/dl, cải thiện được chức năng cầu thận
6. Tăng huyết áp có phì đại thất trái
- Phì đại thất trái tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim
- Chế độ ăn giảm muối, giảm cân
- Thuốc hạ áp, thuốc hạ áp nhóm ức chế men chuyển giảm phì đại thất trái mạnh nhất
7. Tăng huyết áp có kèm theo bệnh mạch vành
- nhóm chẹn beta giao cảm là lựa chọn hàng đầu làm giảm nguy cơ dẫn đến nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đau ngực không ổn định, giảm nguy cơ tái nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.
- Nhóm Ức chế men chuyển có tác dụng tốt khi bệnh nhân có giảm chức năng thất trái kèm theo.
- Nhóm chẹn kênh canxi có thể dùng, nương thận trọng chỉ nên dùng khi không có suy giảm chức năng thất trái.
8. Tăng huyết áp có suy tim
- Nhóm ức chế men chuyển và lợi tiểu là thuốc lựa chọn hàng đầu
- Có thể dùng phối hợp giữa nitrate với hydralazin trong trường hợp THA khó trị.
Cẩn thận với hydralazin vì thuốc làm tăng nhịp tim phản xạ có thể làm xấu đi tình trạng thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân suy vành kèm theo.
9. Tăng huyết áp và thai nghén
- Tiền sản giật hoặc sản giật : THA khi có thai kèm theo có protein niệu, phù và có thể rối loạn chức năng gan thận.
- THA mạn tính do bất kể nguyên nhân nào: THA trước tuần thứ 20 của thai kì
- THA mạn tính do hậu quả của tiền sản giật hoặc sản giật
Bắt đầu điều trị khi có huyết áp tối thiểu >100 mmHg
Methydopa là thuốc lựa chọn hàng đầu
10. Tăng huyết áp kháng trị
+ là huyết áp sau điều trị vẫn lớn hơn huyết áp mục tiêu 140/90 mmHg cho dù đã phối hợp 3 thuốc hạ áp với liều tối đa còn dung nạp( trong đó có một thuốc lợi tiểu) và tuân thủ kiểm soát chế độ ăn và thay đổi tích cực lối sống hoặc khi đạt được huyết áp mục tiêu nhưng cần dùng ít nhất 4 thuốc hạ áp.
Xử trí: khảo sát xem người bệnh có tuân thủ tốt chế độ điều trị hay không, đã thay đổi lối sống tích cực hay chưa (ăn nhạt, hạn chế rượu) và trong phác đồ điều trị nên phối hợp thêm một thuốc lợi tiểu. Lợi tiểu kháng Aldosteron cho thấy có hiệu quả tốt góp phần kiểm soát tốt khi phối hợp với thuốc hạ áp khác.
Nếu vẫn chưa kiểm soát được huyết áp sau khi đã điều chỉnh phối hợp thuốc, có thể xem xét triệt phá thần kinh giao cảm động mạch thận qua đường ống thông bằng năng lượng có tần số radio hoặc siêu âm.
Tham khảo: sách bệnh học nội khoa tập 1 YHN.