Theo một báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới vào năm 2008, tỉ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành trên 25 tuổi khoảng 40% trên quy mô toàn cầu. Còn ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Lân Việt, năm 2004 và 2005, tỉ lệ này là 20.5%.[1] Bệnh tăng huyết áp tiến triển lâu dài sẽ gây tổn hại hệ mạch máu từ đó gây tổn thương các cơ quan đích bao gồm tim, não, thận và đặc biệt là võng mạc mắt.
Võng mạc là nơi duy nhất trên cơ thể cho phép quan sát và nghiên cứu hệ thống mạch máu, từ đó sơ bộ đánh giá và tiên lượng tình trạng hệ mạch máu toàn thân do có cùng cấu tạo giải phẫu và chức năng sinh lý. [2, 3] Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về sự tổn hại của mạch máu võng mạc cũng như liên quan giữa những tổn hại này với hệ mạch của các cơ quan khác do tăng huyết áp và phân chia chúng thành bệnh võng mạc tăng huyết áp với các giai đoạn khác nhau.[4-7] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Diệu Linh trên 100 bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương, hay gặp bệnh võng mạc tăng huyết áp (VM THA) độ I, độ III - IV rất ít gặp đồng thời (phân độ Keith – Wagener – Baker), trong số bệnh nhân này có trên 1/3 số bệnh nhân có biến đổi ở đáy mắt do tăng huyết áp kèm theo tổn thương các cơ quan đích khác do bệnh tăng huyết áp gây nên.[8]
Theo Ủy ban phối hợp quốc gia về Phòng chống, Phát hiện, Đánh giá và Điều trị Tăng huyết áp (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure – JNC), soi đáy mắt để chẩn đoán bệnh võng mạc tăng huyết áp được coi là một phần trong tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp. Khám nghiệm này giúp phát hiện tổn thương đáy mắt và có giá trị tiên lượng nguy cơ tổn thương các cơ quan đích do tăng huyết áp. Tuy nhiên, rất nhiều bệnh nhân THA không được soi đáy mắt thường quy và các tổn thương đáy lại không được quan tâm khi bác sĩ ra quyết định điều trị. Cũng theo JNC, bệnh VM THA có thể báo hiệu tình trạng tăng huyết áp khó kiểm soát. [9]
1. Vài nét lịch sử
Bệnh được mô tả lần đầu tiên trên những bệnh nhân bị THA và bệnh thận bởi tác giả Marcus Gunn vào những năm thuộc thế kỉ 19. Các dấu hiệu đáy mắt được ghi nhận bao gồm: co động mạch lan tỏa và khu trú, bắt chéo động – tĩnh mạch, xuất huyết võng mạc và phù gai. Sau này, vào năm 1939, Keith và cộng sự đã cho rằng những dấu hiệu này không chỉ để xác định tổn thương võng mạc mắt mà còn có giá trị tiên lượng tử vong trên những bệnh nhân tăng huyết áp và các tác giả trên đã xây dựng một hệ thống phân loại rất phổ biến trong đó các dấu hiệu đáy mắt được chia thành 4 giai đoạn với mức độ nặng tăng dần. Tuy nhiên các báo cáo về bệnh VM THA từ 1996 trở lại đây lại nghi ngờ sự phù hợp của hệ thống phân loại theo Keith với bối cảnh lâm sàng hiện tại.đặc biệt là từ những nghiên cứu có sử dụng chụp đáy mắt huỳnh quang gần đây. [9]
2. Sinh bệnh học
2.1. Rối loạn chức năng thành mạch
Trong khi hệ động mạch toàn thân thích ứng với tình trạng THA bằng cách phì đại hoặc thậm chí là tăng sản lớp cơ trơn thì các động mạch võng mạc lại khởi động những cơ chế tự thích nghi riêng. [2]
Ngay từ giai đoạn sớm của THA, dưới tác dụng của cơ chế tự điều hòa, động mạch võng mạc đã co thắt và tăng trương lực. Hiện tượng này kéo dài tới một giới hạn nhất định sẽ gây đứt gãy liên kết nội mô và hoại tử thành động mạch, đặc biệt ở khu vực tiền mao mạch. Các nghiên cứu thực nghiệm trên khỉ đầu chó cho thấy khi làm thiếu máu thận cục bộ để gây tăng huyết áp thứ phát, ở động mạch võng mạc xuất hiện hiện tượng rò huyết tương vào trong thành mạch do lớp nội mô bị tổn thương (Ashton 1972, Garner và cộng sự, 1975). Hiện tượng huyết tương tích tụ bên trong thành mạch được định danh là xuất tiết nội mạch (insudate). [2]
Tổn thương khởi phát của lớp nội mô liên quan tới sự căng giãn thành mạch sau khi lớp áo cơ trơn xung quanh bị thoái hóa (Hình 1 &2). Mất hỗ trợ từ lớp cơ dẫn tới lớp nội mô giãn mỏng bị thủng và hậu quả là huyết tương tràn vào bên trong thành mạch, chiếm chỗ của lớp cơ trơn thoái hóa gây dày thành, hẹp lòng mạch và lâu dần hình thành xơ cứng động mạch thứ phát. [2]
Hình 1. Ảnh chụp trên kính hiển vi điện tử cho thấy hình ảnh thoái hóa cơ trơn, căng giãn và tổn thương nội mô (mũi tên). (Nguồn: Garner & Ashton, Journal of the Royal Society of Medicine, 1979)
Hình 2. Các giai đoạn tổn thương thành động mạch võng mạc. (Nguồn: Garner & Ashton, Journal of the Royal Society of Medicine, 1979)
Hình 3. Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ nhẹ (Nguồn: New England Journal of Medicine). A: bắt chéo động – tĩnh mạch (mũi tên đen) và co mạch khu trú (mũi tên trắng). B: bắt chéo động – tĩnh mạch (mũi tên đen) và dấu hiệu dây đồng (mũi tên trắng)
Hình 4. Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ trung bình (Nguồn: New England Journal of Medicine). A: xuất huyết võng mạc (mũi tên đen) và xuất tiết bông (mũi tên trắng). B: xuất tiết bông (mũi tên trắng) và bắt chéo động tĩnh mạch (mũi tên đen)
Hình 5. Bệnh võng mạc tăng huyết áp ác tính (Nguồn: New England Journal of Medicine). Xuất tiết bông đa điểm (mũi tên trắng), xuất huyết võng mạc (mũi tên đen), phù gaiBảng 1. Chẩn đoán phân biệt của bệnh võng mạc tăng huyết áp
| Bệnh toàn thân |
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Tắc động mạch cảnh và hội chứng thiếu máu cục bộ tại mắt
Rối loạn đông máu (thiếu máu, Leukemia)
Bệnh tự miễn/dị ứng
Bệnh nhiễm trùng (HIV, CMV)
Bệnh võng mạc do tia X |
| Bệnh mắt |
Tắc nhánh và tĩnh mạch trung tâm võng mạc
Giãn tĩnh mạch võng mạc |
3.3. Các phân loại bệnh võng mạc tăng huyết áp
Trên lâm sàng, phân loại Keith – Wagener – Baker (1939) đã trở thành một thang tiêu chuẩn để phân độ các biến đổi đáy mắt của bệnh nhân tăng huyết áp. Tuy nhiên, sự liên hệ không chặt chẽ giữa phân loại này với tiển triển của THA đã buộc các nhà nhãn khoa phải nghiên cứu để đưa ra nhiều phân độ phù hợp hơn. Năm 1953, phân loại của Scheie ra đời. (Bảng 2) [14]
Bảng 2. Phân độ của Keith-Wagener-Baker & Scheie
| |
Keith-Wagener-Baker |
|
Scheie |
| Độ |
Nội dung |
Độ |
Nội dung |
| |
|
0 |
Không có thay đổi gì |
| I |
Co nhỏ động mạch lan tỏa nhẹ |
1 |
Rất khó phát hiện co nhỏ động mạch |
| II |
Co nhỏ khu trú rõ rệt và bắt chéo động – tĩnh mạch |
2 |
Co nhỏ động mạch rõ rệt kèm theo biến đổi ánh động mạch bất thường. |
| III |
Độ II kèm theo xuất huyết võng mạc, xuất tiết cứng, xuất tiết bông |
3 |
Độ 2 kèm theo dấu hiệu dây đồng và xuất huyết võng mạc hoặc xuất tiết cứng |
| IV |
Độ III kèm theo phù gai |
4 |
Độ 3 kèm theo dấu hiệu dây bạc và phù gai |
Năm 1996, Dodson đề xuất một phân loại chỉ bao gồm 2 độ: I (co nhỏ động mạch, co thắt cục bộ và bắt chéo động – tĩnh mạch) và II (xuất huyết và xuất tiết ± phù gai). Một phân loại tương tự như vậy của Hyman cũng đã được đề xuất để khuyến khích việc cân nhắc các dấu hiệu đáy mắt trong đánh giá nguy cơ tim mạch khác của tăng huyết áp và ra quyết định điều trị. Đến năm 2002, Pache M đề xuất phân độ dựa trên chụp mạch huỳnh quang. Tác giả này đã chỉ ra sự khác biệt quan trọng trên kết quả chụp mạch huỳnh quang của võng mạc giữa giai đoạn nhẹ và nặng của bệnh võng mạc tăng huyết áp chẳng hạn như sự ngấm thuốc của giường mao mạch quanh hố trung tâm và giảm tốc độ dòng chảy mao mạch. Tuy nhiên việc xây dựng phân độ mới này không khả thi. [14]
Những phân loại chưa hoàn thiện trên, đặc biệt ở khía cạnh tiên lượng các biến cố của THA đã dẫn tới một phân độ mới được đề xuất gần đây của Wong (Bảng 3). Wong phân bệnh võng mạc tăng huyết áp thành 3 giai đoạn và đề xuất hướng tiếp cận của mỗi giai đoạn. [14]
Bảng 3. Phân độ bệnh võng mạc tăng huyết áp của Wong
| Mức độ |
|
Liên quan |
Thái độ xử trí |
| Nhẹ |
Có một hoặc nhiều hơn các dấu hiệu: động mạch co nhỏ lan tỏa, động mạch co nhỏ khu trú, , bắt chéo động – tĩnh mạch, dấu hiệu dây bạc |
Ít liên quan tới đột quỵ, bệnh mạch vành và nguy cơ tử vong do tim mạch |
Chăm sóc thường quy, kiểm soát huyết áp theo hướng dẫn |
| Trung bình |
Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ nhẹ kèm theo một hoặc một số các dấu hiệu sau: xuất huyết võng mạc (dạng vết, chấm, ngọn lửa), vi phình mạch, xuất tiết bông và xuất tiết cứng |
Liên quan chặt chẽ với đột quỵ, suy tim xung huyết, rối loạn chức năng thận và nguy cơ tử vong do tim mạch |
Đánh giá chi tiết nguy cơ tim mạch (VD: mỡ máu) và nếu có chỉ định thì phải kiểm soát nguy cơ (VD: thuốc hạ mỡ máu) |
| Tiến triển (ác tính) |
Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ trung bình kèm theo phù gai |
Nguy cơ tử vong và suy thận rất cao |
Xử trí hạ huyết áp cấp cứu |
Hình 6. Các giai đoạn của bệnh võng mạc tăng huyết áp theo Wong và cộng sự. (Nguồn British Medical Bulletin 2005). (A) Nhẹ: bắt chéo động – tĩnh mạch (mũi tên đen) và co động mạch khu trú (mũi tên trắng). (B) Trung bình: xuất huyết võng mạc (mũi tên đen), bắt chéo động – tĩnh mạch (mũi tên trắng) và co động mạch lan tỏa. (C) Tiến triển (ác tính): phù gai, xuất huyết võng mạc và xuất tiết bông
Hình 7. Khảo sát tỉ lệ động mạch/tĩnh mạch bằng chụp ảnh đáy mắt kĩ thuật số [16]Bảng 4. Liên quan giữa kích thước mạch và huyết áp hiệu chỉnh theo tuổi và giới
| |
Động mạch (µm)
|
Tĩnh mạch (µm)
|
Động/Tĩnh mạch
|
HA tâm thu
|
Mỗi SD tăng
|
−2.4
(−2.8 đến −2.0) |
−1.0
(−1.6 đến −0.5)
|
−0.008
(−0.009 đến −0.006)
|
Mỗi 10 mmHg tăng
|
−1.1
(−1.3 đến −0.9)
|
−0.5
(−0.7 đến −0.2 |
−0.0035
(−0.004 đến −0.003) |
HA tâm trương
|
Mỗi SD tăng
|
−2.4
(−2.8 đến −2.1)
|
−0.8
(−1.3 đến −0.2)
|
−0.009
(−0.010 đến −0.007)
|
Mỗi 10 mmHg tăng
|
−2.1
(−2.5 đến −1.8)
|
−0.7
(−1.1 đến −0.2)
|
−0.008
(−0.009 đến −0.006)
|
HA lòng mạch
|
Mỗi SD tăng
|
−1.5
(−1.9 đến −1.1)
|
−0.8
(−1.4 đến −0.3)
|
−0.004
(−0.006 đến −0.003)
|
Mỗi 10 mmHg tăng
|
−0.8
(−1.1 đến −0.6)
|
−0.5
(−0.8 đến −0.1)
|
−0.002
(−0.003 đến −0.001)
|
Biểu đồ 1. Thay đổi kích thước mạch võng mạc theo trị số huyết ápTÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2007), Áp dụng một số giải pháp can thiệp thích hợp để phòng, chữa bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng, Bộ Y Tế, Hà Nội.
2. Garner A and Ashton N (1979), "Pathogenesis of hypertensive retinopathy: a review", J R Soc Med, 72(5), p. 362-5.
3. Schmieder R E (2008), "Hypertensive retinopathy: a window to vascular remodeling in arterial hypertension", Hypertension, 51(1), p. 43-4.
4. Duncan B B, Wong T Y, Tyroler H A et al. (2002), "Hypertensive retinopathy and incident coronary heart disease in high risk men", Br J Ophthalmol, 86(9), p. 1002-6.
5. Suri M F and Qureshi A I (2008), "Hypertensive retinopathy and risk of cardiovascular diseases in a national cohort", J Vasc Interv Neurol, 1(3), p. 75-8.
6. Sairenchi T, Iso H, Yamagishi K et al. (2011), "Mild retinopathy is a risk factor for cardiovascular mortality in Japanese with and without hypertension: the Ibaraki Prefectural Health Study", Circulation, 124(23), p. 2502-11.
7. Ong Y T, Wong T Y, Klein R et al. (2013), "Hypertensive retinopathy and risk of stroke", Hypertension, 62(4), tr. 706-11.
8. Nguyễn Diệu Linh (2007), Nghiên cứu những biến đổi của đáy mắt trên bệnh nhân Tăng huyết áp ở Bệnh viện Mắt Trung ương, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
9. Đỗ Như Hơn chủ biên (2012), Nhãn khoa, Tập 1, Giải phẫu nhãn cầu, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội.
10. Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Đạt Anh, và Phạm Quang Vinh (2012), Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
11. Chatterjee S, Chattopadhyay S, Hope-Ross S et al. (2002), "Hypertension and the eye: changing perspectives", J Hum Hypertens, 16(10), p. 667-75.
12. Hoàng Thị Phúc chủ biên (2009), Nhãn khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
13. Tien Yin Wong and Rachel McIntosh (2005), "Hypertensive retinopathy signs as risk indicators of cardiovascular morbidity and mortality", British Medical Bulletin, 73-74(1), p. 57-70.
14. Amit Sharma Amit Chopra , Surat Singh , Vishwajyoti Bahl (2014), "Changing Perspectives in Classifications of Hypertensive Retinopathy.", IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, 13(16), p. 51-54.
15. Schmieder R E (2010), "End organ damage in hypertension", Dtsch Arztebl Int, 107(49), p. 866-73.
16. Mimoun L, Massin P và Steg G (2009), "Retinal microvascularisation abnormalities and cardiovascular risk", Arch Cardiovasc Dis, 102(5), p. 449-56.
17. Wong T Y, Klein R, Klein B E et al. (2003), "Retinal vessel diameters and their associations with age and blood pressure", Invest Ophthalmol Vis Sci, 44(11), p. 4644-50.
18. Jeganathan V S, Cheung N, Tay W T et al. (2010), "Prevalence and risk factors of retinopathy in an Asian population without diabetes: the Singapore Malay Eye Study", Arch Ophthalmol, 128(1), p. 40-5.
19. Erden S và Bicakci E (2012), "Hypertensive retinopathy: incidence, risk factors, and comorbidities", Clin Exp Hypertens, 34(6), p. 397-401.
20. Wong T Y, Klein R, Duncan B B et al. (2003), "Racial differences in the prevalence of hypertensive retinopathy", Hypertension, 41(5), p. 1086-91.
21. Wong T Y, Klein R, Sharrett A R et al. (2003), "The prevalence and risk factors of retinal microvascular abnormalities in older persons: The Cardiovascular Health Study", Ophthalmology, 110(4), p. 658-66.
22. Klein R, Sharrett A R, Klein B E et al. (2000), "Are retinal arteriolar abnormalities related to atherosclerosis?: The Atherosclerosis Risk in Communities Study", Arterioscler Thromb Vasc Biol, 20(6), p. 1644-50.
23. Ikram M K, de Jong F J, Vingerling J R et al. (2004), "Are retinal arteriolar or venular diameters associated with markers for cardiovascular disorders? The Rotterdam Study", Invest Ophthalmol Vis Sci, 45(7), p. 2129-34.
24. Li YH Tsai WC, Huang YY et al (2005), " Plasma vascular endothelial growth factor as a marker for early vascular damage in hypertension", Clin Sci (Lond), 109, p. 39 - 43.
25. Yilmaz M L, Sonmez A, Kilic S et al. (2005), "The association of plasma adiponectin levels with hypertensive retinopathy", Eur J Endocrinol, 152(2), p. 233-40.
26. Alkan E Coban E, Altuntas S et al (2010), "Serum ferritin levels correlate with hypertensive retinopathy", Med Sci Monit, 16, p. 92 - 95.
27. Taarnhoj N C, Larsen M, Sander B et al. (2006), "Heritability of retinal vessel diameters and blood pressure: a twin study", Invest Ophthalmol Vis Sci, 47(8), p. 3539-44.
28. Wang JJ Sun C, Mackey DA et al (2009), "Retinal vascular caliber: systemic, environmental, and genetic associations", Surv Ophthalmol, 54, p. 75 - 95.
Tập huấn Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023, Nghị định 96/2023/NĐ-CP và Thông tư 32/2023/TT-BYT
Tuổi trẻ Trung tâm Y tế huyện Thạch Hà với những hoạt động chào mừng kỷ niệm 110 năm ngày sinh đồng chí Lý Tự Trọng
Chào cờ đầu tháng 11/2024 -Chia tay Thầy thuốc ưu tú, BS CKI Nguyễn Lương Phụ - Phó giám đốc về nghỉ hưu theo chế độ
Khám sức khỏe định kỳ cho cán bộ hưu trí thuộc diện BTV tỉnh ủy quản lý
Tặng quà nữ công đoàn viên có hoàn cảnh khó khăn nhân kỷ niệm 94 năm ngày thành lập Hội LHPN Việt Nam
Nhộn nhịp ngày khám đầu tiên các bác sỹ Bệnh viện Trung ương Huế về khám, tư vấn và điều trị bệnh lý nội tiết; khám, điều trị và phẫu thuật bệnh lý tuyến giáp, bệnh lý tuyến vú.
