Giải phẫu và sinh lý ứng dụng trong đánh giá thị trường

1. Sinh lý thị giác liên quan tới thị trường



Trên lâm sàng, thị trường được coi là khoảng không gian mà một mắt có thể bao quát khi định thị vào một điểm. Giới hạn thị trường một mắt của người bình thường mở rộng tới 60 độ phía trên, 70 độ phía dưới, 60 độ phía mũi và 100 độ phía thái dương. Các hướng thị trường bị ảnh hưởng tương đối bởi cấu trúc sọ mặt, cụ thể là xương trán, xương hàm, xương mũi và xương gò má. Vị trí mi mắt, kiểu tóc, lông mi và mũi cũng có thể ảnh hưởng tới thị trường. Khi hợp thị, trường nhìn được chồng lấn tạo ra vùng thị giác hình nổi trải rộng 120 độ theo bề ngang. Hướng thái dương của thị trường hai mắt được ghi nhận bởi mỗi mắt. Hình ảnh trên võng mạc của thị trường bị đảo ngược và xoay từ sau ra trước nên thị trường phía trên tương ứng với vùng võng mạc phía dưới và ngược lại. Tương tự thị trường phía thái dương tương ứng với võng mạc phía mũi và ngược lại.



Theo kinh điển, thị trường được mô phỏng như một đảo thị giác bao quanh bởi đại dương bóng tối, còn gọi là đảo thị giác của Traquair. (Hình 1) Cách mô phỏng này giúp chúng ta mường tượng rõ hơn những biến đổi trong khả năng cảm nhận ánh sáng trong các hình thái tổn thương thị trường khác nhau (Hình 2). Đại dương bóng tối thể hiện vùng thị trường không có cảm nhận ánh sáng, chẳng hạn vùng thị trường không quan sát được do bị các cấu trúc giải phẫu của khuôn mặt che khuất. Có sự tăng dần độ cao của đảo thị giác đạt đỉnh ở trung tâm, thể hiện sự tăng dần mức độ nhận cảm ánh sáng từ võng mạc chu biên tới vùng trung tâm của hoàng điểm. Dưới ánh sáng mạnh, hình dạng của đảo thị giác có mối tương quan chặt chẽ tới mật độ tế bào nón và kích thước vùng tiếp nhận. Ở khu vực hoàng điểm, mật độ trung bình của tế bào nón là 16000 tế bào/deg2 và giảm mạnh khi ra chu biên với mật độ khoảng 300 tế bào/deg2 ở 32 độ. Tương tự, kích thước vùng nhận cảm nhỏ hơn đáng kể ở vùng võng mạc trung tâm so với chu biên. Mật độ tế bào hạch không giảm tuyến tính qua các trục của võng mạc nên đảo thị giác dường như dốc hơn ở phía mũi so với thái dương và phía trên so với phía dưới. Trên lâm sàng, thị trường có thể được chia thành ba phần: 30 độ trung tâm, chu biên (30 – 60 độ) và vùng thị trường hình liềm phía thái dương (Hình 3). Thị trường trung tâm phản ánh chức năng của khoảng 66% tế bào hạch và sự phóng đại tương ứng với 83% của vùng vỏ não thể vân. Do vậy, đánh giá thị trường trung tâm có thể phát hiện được hầu hết các bất thường của đường dẫn truyền thị giác.



Thị trường được xác định là có tổn thương khi xuất hiện bất cứ biến đổi nào của đảo thị giác bình thường. Các tổn thương của môi trường quang học như giác mạc, thủy tinh thể, dịch kính gây phân tán ánh sáng và giảm khả năng truyền dẫn ánh sáng trong mắt dẫn tới giảm khả năng nhận cảm ánh sáng trên toàn bộ thị trường (giảm nhạy cảm tỏa lan – Hình 2). Bệnh lý gây phá hủy võng mạc chu biên như viêm võng mạc sắc tố, glôcôm, ngộ độc thuốc dẫn tới thị trường bị thu hẹp (Hình 2). Các biến đổi gây giảm nhạy cảm ánh sáng trong phạm vị hẹp gọi là tổn thương thị trường khu trú (Hình 2). Một vùng giảm nhạy cảm bao quanh bởi một vùng có độ nhạy cảm bình thường gọi là ám điểm tương đối. Khi vùng đó không còn khả năng nhận cảm ánh sáng thì trở thành ám điểm tuyệt đối. Điểm mù sinh lý; cao 7,5 độ, rộng 5.5 độ, chếch phía dưới 1,5 độ và cách 15 độ theo kinh tuyến ngang so với điểm định thị; là một ám điểm tuyệt đối tương ứng với vị trí của đầu thị thần kinh ở phía thái dương của thị trường, nơi không có tế bào cảm thụ ánh sáng.

Cùng với sự tăng lên của tuổi tác, đảo thị giác giảm độ cao và sườn trở nên dốc hơn. Một phần vì lượng ánh sáng tới võng mạc giảm do đục môi trường quang học và thu hẹp kích thước đồng tử. Phần nhiều do giảm khả năng hấp thụ ánh sáng, giảm số lượng các tế bào quang thụ, các tế bào biểu mô sắc tố, tế bào thần kinh của võng mạc và các tế bào thần kinh của con đường dẫn truyền thị giác. Ước tính cứ mỗi 10 năm, độ nhạy cảm với ánh sáng của võng mạc giảm đi 0.8 dB. Ngoài vấn đề tuổi, các yếu tố khác có thể ảnh hưởng tới thị trường bao gồm kích thước đồng tử, tật khúc xạ, loại thị trường kế, hiệu ứng học và tình trạng mệt mỏi của bệnh nhân.

2. Giải phẫu liên quan tới thị trường

Những hiểu biết về sự sắp xếp của các sợi thần kinh trên đường dẫn truyền thị giác rất quan trọng trong đánh giá tổn thương thị trường. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, biến đổi đặc hiệu của thị trường sẽ được bộc lộ tương ứng (Hình 4).



Có một số nguyên tắc quan trọng cần phải ghi nhớ. Đầu tiên, quang hệ của mắt cũng giống như máy ảnh, sẽ tạo ảnh ngược trên võng mạc nên thị trường phía trên tương ứng với võng mạc phía dưới và thị trường phía mũi sẽ tương ứng với võng mạc phía thái dương và ngược lại. Ngoài ra trật tự sắp xếp của các lớp sợi võng mạc có xu hướng được bảo tồn trên suốt chiều dài của đường dẫn truyền thị giác.

2.1. Võng mạc



Có hai loại tế bào quang thu: tế bào nón và que. Rhodopsin, một loại protein của tế bào que, rất nhạy cảm với ánh sáng, mỗi tế bào que có khả năng đáp ứng với kích thích của 1 photon (đơn vị ánh sáng) và cần từ 5 tới 8 photon để đạt ngưỡng kích thích trong tối (điều kiện chiếu sáng yếu). Tuy nhiên, trong ánh sáng mạnh, tế bào que mất khả năng nhận cảm ánh sáng và hoàn toàn phụ thuộc vào tế bào nón. Người bình thường có ba loại tế bào nón khác nhau ở các sắc tố opsin (protein không màu trong tế bào thị giác, tạo ra quang hóa cần thiết để biến năng lượng thành điện năng). Sự khác nhau này tạo ra các đỉnh nhận cảm khác nhau dọc theo quang phổ: màu xanh da trời (tế bào nón bước song ngắn), màu xanh lá cây (tế bào nón bước song trung bình và màu đỏ (tế bào nón bước sóng dài). Các tế bào hạch so sánh hoạt động của các tế bào nón khác nhau để xác định bước sóng nào đang chạm tới võng mạc. Cảm nhận sắc giác cũng đòi hỏi sự tham gia của vùng vỏ não ngoài thể vân để thích nghi với các loại ánh sáng trong từng bối cảnh từ đó đạt đến sự ổn định trong cảm nhận sắc giác dù điều kiện chiếu sáng có thể thay đổi. Tế bào nón ở khu vực hoàng điểm nhiều hơn tế bào que trong khi ở khu vực ngoài thị trường 5 độ trung tâm số lượng tế bào que áp đảo tế bào nón. Khoảng 50% số lượng tế bào nón tập trung ở 30 độ trung tâm, mật độ giảm mạnh từ khu vực 3 độ trung tâm ra chu biên (Hình 5).



Do trật tự phân bố của tế bào nón và que nên các bệnh lý tế bào nón có xu hướng ảnh hưởng tới thị trường trung tâm đầu tiên (Hình 6). Các bệnh lý của tế bào que (viêm võng mạc sắc tố) sẽ ảnh hưởng thị trường cận chu biên hoặc nhiều hơn, để lại thị trường trung tâm và sắc giác. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng có thể giải thích các tổn thương thị trường dựa trên phân bố của tế bào nón và que. Một số bệnh lý chỉ thể hiện ra bằng một tình trạng thu hẹp tỏa lan thị trường ví dụ ngộ độc thuốc hay bệnh võng mạc đái tháo đường tiền tăng sinh. Một số bệnh lý khác có tổn thương thị trường tương ứng với vị trí của tổn thương võng mạc nên liên quan tới sinh lý bệnh nhiều hơn là giải phẫu ví dụ thoái hóa hoàng điểm, bong võng mạc. Hầu hết các bệnh lý võng mạc có khuyết thị trường khu trú đều có thể quan sát trên soi đáy mắt hoặc chụp ảnh đáy mắt nên thị trường không có nhiều giá trị trong chẩn đoán.

Nguồn cấp máu chính của võng mạc ngoài, nơi cư trú của các tế bào quang thụ, là động mạch mi sau, tương tự động mạch trung tâm võng mạc, là một nhánh của động mạch mắt, nhánh tận đầu tiên của động mạch cảnh trong.

2.2. Lớp sợi võng mạc



Các sợi trục của tế bào hạch hướng ra gai thị, nơi khi các sợi trục vượt qua lá sàng sẽ hình thành nên dây thần kinh thị giác. Vì gai thị nằm ở võng mạc phía mũi thay vì ở trung tâm nên sự hình thành các sợi trục chạy tới gai thị ở hai mắt không giống nhau. Sự tổ chức này giúp chúng ta hiểu biết không chỉ các bất thường của lớp trong võng mạc, các bệnh lý của võng mạc mà còn nắm được bản chất của các biến đổi thị trường trong bệnh lý của đường dẫn truyền thị giác vì trật tự này được duy trì trên suốt đường đi của thị thần kinh.

Thành phần quan trọng nhất của lớp sợi là bó gai thị - hoàng điểm (Hình 7). Sự tập trung của phần lớn tế bào hạch ở vùng hoàng điểm tạo ra bó sợi trục chạy thẳng về gai thị. Những sợi trục từ phía thái dương của hoàng điểm phải vòng qua các sợi từ phía mũi của hoàng điểm (thuộc bó gai thị - hoàng điểm) nên đã tự chia thành bó trên và dưới ngăn cách bởi rãnh chạy dọc kinh tuyến ngang của võng mạc. Sự phân chia này tiếp tục cho tới võng mạc chu biên phía thái dương. Tất cả các sợi trục này phải vòng qua bó gai thị - hoàng điểm rất dày để tận hết ở gai thị từ các hướng thái dương trên và dưới. Ngược lại, các sợi từ võng mạc mũi trên và dưới không bị cản bởi bó gai thị - hoàng điểm nên chạy thẳng về gai thị.

Kết quả là có 3 dạng tổn thương thị trường cơ bản trong bệnh lý thị thần kinh (Hình 8):

1. Tổn thương bó gai thị - hoàng điểm gây một ám điểm trung tâm hoặc ám điểm trung tâm mở rộng bao trùm cả điểm mù sinh lý

2. Tổn thương các bó thái dương bao quanh bó gai thị - hoàng điểm sẽ gây ra ám điểm hình cung ở nửa thị trường trên hoặc dưới. Ám điểm này có thể chạy tới đường ngang ở phía mũi. Nặng hơn, ám điểm sẽ lan theo hình cung vòng qua khu vực trung tâm nối với điểm mù. Ám điểm hình cung giai đoạn sớm có thể xuất hiện ở dạng một ám điểm cạnh trung tâm nhưng hướng theo đường đi này.

3. Tổn thương các bó phía mũi sẽ gây khuyết thị trường hình chêm phía thái dương. Ám điểm này không tôn trọng đường ngang vì không có ranh giới giữa bó mũi trên và dưới của võng mạc mũi.



Tổn thương thị trường trên lâm sàng có thể gặp từng loại riêng rẽ hoặc tổ hợp tất cả các dạng. Ví dụ khuyết nửa thị trường phía trên gồm tổn thương của bó thái dương và mũi dưới. Hệ quả là mất một nửa trường nhìn phía trên với ranh giới tôn trọng đường ngang rõ ràng phía mũi và ranh giới tương đối phía thái dương trong đó có thể bao gồm một phần của thị trường thái dương dưới hoặc bỏ qua một số vị trí của thái dương trên. Khu vực hoàng điểm có thể được miễn trừ hoặc nối với ám điểm lan xuống thị trường phía dưới, phụ thuộc vào mức độ ảnh hưởng tới bó gai thị - hoàng điểm. Khuyết nửa thị trường không phải hiếm gặp với các tổn thương nhồi máu của thị thần kinh.

Khoảng 1,25 triệu tế bao hạch của mắt người không giống nhau hoàn toàn mà được phân thành 22 nhóm khác nhau. Ba nhóm lớn nhất là Parvocell (70%), Magnocell (10%) và Koniocell (10%). Tế bào Parvocell (P, rất nhỏ) có sợi nhánh nhỏ, thân nhỏ và đường kính sợi trục nhỏ, đáp ứng với kích thích của ánh sáng mạnh kéo dài và truyền thông tin ở tốc độ trung bình nên đáp ứng chuyên biệt với các kích thích các kích thích tinh tế trong không gian (tần số không gian cao) và các kích thích màu. Tế bào Magnocell có sợi nhánh lớn, thân lớn và đường kính sợi trục lớn. Chúng đáp ứng thoáng qua với các kích thích bật tắt của ánh sáng và tốc độ dẫn truyền cao. Chúng đáp ứng chuyên biệt với các kích thích biến đổi nhanh (tần số thời gian cao) và nhận biệt các kích thích tinh tế trong không gian rất kém. Các Koniocell nhận tín hiệu đầu vào từ các tế bào nón bước sóng ngắn (màu xanh da trời) và kị màu xanh – vàng. Vai trò của các tế bào này trên lâm sàng sẽ cần tiếp tục được nghiên cứu nhưng những hiểu biết về tế bào hạch sẽ giúp dẫn đường cho sự phát triển của các chiến lược đánh giá thị trường mới.

Lớp võng mạc trong, nơi cư ngụ của các tế bào hạch võng mạc và sợi trục của chúng trong lớp sợi, được dinh dưỡng bởi động mạch trung tâm võng mạc, một nhánh tận của động mạch mắt.

2.3. Thị thần kinh

Ở mức gai thị, sự sắp xếp các sợi trục của tế bào hạch giống như những gì đã bàn luận ở trên về lớp sợi thần kinh. Bó gai thị - hoàng điểm nằm ở một phần ba giữa của nửa thái dương của gai thị. Các bó hình cung từ phía thái dương đi vào gai thị từ phía thái dương trên và dưới. Các bó phía mũi đi thẳng tới gai thị. Các sợi của nửa võng mạc phía trên đi vào bờ trên của gai thị, các sợi của nửa dưới đi vào bờ dưới. Các sợi càng ở chu biên thì càng nằm ở phía rìa của gai thị.



Khi thị thần kinh vượt qua hốc mắt và đi vào trong sọ qua ống thị giác ở vị trí phía trong của khe ổ mắt trên, trật tự sắp xếp của võng mạc dịch chuyển dần dần để bó hoàng điểm nằm ở trung tâm của thị thần kinh. Trật tự này được bảo tồn tương đối trên suốt chiều dài của thị thần kinh với các sợi trục của võng mạc phía trên tạo thành các bó nằm trên, phía mũi thành các bó phía mũi, phía chu biên thành các bó phía chu biên.

Trong ổ mắt, thị thần kinh được bao bọc trong chóp cơ xuất phát từ đỉnh ổ mắt để vào trong nhãn cầu (Hình 9). Các tổn thương ở chóp cơ có thể gây lồi mắt thẳng trục. Ống thị giác nơi thị thần kinh đi qua liên quan phía trong với xoang sàng và các bệnh lý ở khu vực này như nhiễm aspergillus hoặc u hạt Wegener đều có thể ảnh hưởng thị thần kinh. Nằm ngoài ống thị giác là khe ổ mắt trên nơi các các dây III, IV, VI và V1 đi qua. Tổn thương khu vực này có thể gây mất thị giác, liệt vận nhãn và mất cảm giác vùng trán. Đoạn hốc mắt của thị thần kinh được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mắt. Gai thị được cấp máu bởi động mạch mi sau.

2.4. Giao thoa thị giác

Các sợi của võng mạc phía mũi bắt chéo ở giao thoa thị giác trong khi các sợi ở phía thái dương đi thẳng. Đáng ngạc nhiên là đặc điểm giải phẫu thú vị trên đã được mô tả bởi Issac Newton từ năm 1704. Kết quả là sợi trục của thị trường thái dương phía đối bên hòa chung với sợi trục của thị trường phía mũi cùng bên tạo thành dải thị giác sau khi rời khỏi giao thoa. Đặc điểm của tổn thương thị trường từ giao thoa thị giác đến vỏ não thể vân là tôn trọng đường dọc.




Một trong những điểm cần lưu ý trên lâm sàng về mối liên kết giữa thị thần kinh và giao thoa thị giác là “đầu gối của Wilbrand “. Giả thiết rằng tồn tại một quai tạo bởi các sợi trục từ bó mũi dưới sau khi bắt chéo đã vòng lên trên một đoạn ngắn thâm nhập vào thị thần kinh phía đối bên trước khi vòng ngược lại để hòa với các sợi trục phía thái dương tạo thành dải thị giác bên này. Tổn thương chèn ép vào “đầu gối của Wilbrand” gây một ám điểm liên kết bao gồm tổn thương toàn bộ thị trường một bên của dây thần kinh thị giác và thị trường thái dương trên tôn trọng đường dọc của mắt còn lại (Hình 10 C). Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây bác bỏ giả thiết này và cho rằng đây là hậu quả của sự chèn ép nội sọ cùng lúc cả hai bên thị thần kinh và giao thoa thị giác kế bên bởi một khối choán chỗ phía dưới, dạng tổn thương hiếm gặp ở vị trí này. Dù là cách giải thích nào, giá trị định khu tổn thương của biến đổi thị trường góc thái dương trên từ mắt đối bên với mắt có bệnh lý thị thần kinh là không phải bàn cãi. Quan trọng là trên lâm sàng, biến đổi thị trường đặc trưng này giúp định hướng tới một tổn thương quanh giao thoa, gợi ý một khối choán chỗ hoặc một bệnh lý khác.

Vì võng mạc phía mũi lớn hơn võng mạc phía thái dương nên số lượng sợi bắt chéo hơi nhỉnh hơn (53%) so với các sợi đi thẳng. Các sợi của bó hoàng điểm bắt chéo tỏa lan ở giao thoa, trong đó tập trung nhiều hơn một chút ở trung tâm và mặt sau. Các sợi trục của võng mạc phía dưới và trên vẫn duy trì tương quan vị trí ở giao thoa.

Tổn thương các sợi bắt chéo ở giao thoa gây khuyết thị trường thái dương hai bên (Hình 10A). Vì hầu hết các khối choán chỗ ở vị trí này gây chèn ép giao thoa từ phía dưới nên thường gây tổn thương thị trường trung tâm và phía trên. Trong một số trường hợp hiếm gặp, chèn ép mặt ngoài của giao thoa có thể gây khuyết thị trường phía mũi cùng bên tôn trọng đường dọc (khác với ám điểm hình cung phía mũi của bệnh lý thị thần kinh) (Hình 10B). Chèn ép mặt ngoài thường là các khối từ xoang hang như phình mạch khổng lồ trong xoang hang hơn là u tuyến yên. Thậm chí chèn ép mặt ngoài hai bên có thể gây khuyết thị trường phía mũi hai bên. Tuy nhiên khuyết thị trường phía mũi hai mắt thường gợi ý các bệnh lý của thị thần kinh hơn là giao thoa và trước khi chỉ định các cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh khảo sát vùng hố yên thì cần chắc chắn rằng các tổn thương thị trường tôn trọng đường dọc đó không phải là giả tổn thương.



Các tổn thương nặng, kéo dài ở giao thoa có sẽ gây teo thị thần kinh do thoái hóa sợi trục. Mất lớp sợi phía võng mạc mũi dẫn tới teo gai dải băng điển hình (Hình 12). Gai thị phía mũi sẽ bị teo do mất lớp sợi võng mạc mũi phía chu biên sau đó là gai thị phía thái dương khi các sợi trục từ võng mạc trung tâm phía mũi (nằm giữa điểm mù và hoàng điểm) bị tổn thương. Tuy nhiên, bờ trên và dưới của gai thị được miễn trừ do các bó sợi hình cung từ võng mạc phía thái dương không bị ảnh hưởng.



Giao thoa nằm trên tuyến yên và phía dưới đồi thị (Hình 11 và 13) và được cấp máu bởi các nhánh nối trước và đoạn A1 của hai động mạch não trước.

2.5. Tổn thương cạnh hố yên liên quan tới biến thể giải phẫu của giao thoa

Hầu hết u tuyến yên gây tổn thương giao thoa dẫn tới khuyết thị trường thái dương hai bên. Tuy nhiên một số biến thể giải phẫu của vị trí giao thoa so với hố yên có thể gây các dạng khuyết thị trường đặc biệt. Giao thoa nằm trước sẽ gây bán manh đồng danh vì khối choán chỗ có thể ảnh hưởng tới dải thị giác còn giao thoa nằm sau sẽ tạo ra bệnh cảnh chèn ép thị thần kinh hai bên có hoặc không kèm theo ám điểm liên kết.

2.6. Dải thị giác



Từ giao thoa thị giác trở đi, trật tự các sợi trục không còn được sắp xếp riêng biệt theo từng mắt (thị thần kinh) mà được sắp xếp theo nguyên tắc nửa thị trường tôn trọng đường dọc. Có hai đặc điểm quan trọng. Thứ nhất, tương ứng võng mạc của một mắt với mắt còn lại chỉ là tương đối. Do đặc điểm này nên các tổn thương một phần của dải thị giác sẽ gây bán manh một phần không giống nhau giữa hai mắt (Hình 14). Mặc dù là bán manh đồng danh trong đó hai mắt cùng tổn thương nửa thị trường giống nhau nhưng vẫn là không tương ứng. Sự tương ứng tăng dần khi đi từ giao thoa tới vỏ não thể vân với mức độ bất tương xứng nhỏ hơn của những tổn thương ở vùng dải thị giác và mức độ tương ứng cao của những tổn thương điển hình ở vỏ não thể vân. Thứ hai, trật tự sắp xếp của võng mạc xoay dần khi đường thị giác chạm tới ranh giới với nhân thể gối ngòai. Các sợi từ võng mạc phía trên (nửa dưới thị trường) tạm dừng ở mặt lưng trong, các sợi từ võng mạc phía dưới ở mặt bụng ngoài và các sợi trung tâm thì ở vị trí lưng ngoài của thể gối ngoài. Ngoài ra, các nghiên cứu gân đây cũng cho thấy có sự phân tách của sợi trục tế bào magnocell và parvocell ở dải thị giác trong đó các sợi của magnocell nằm ở phía bụng nhiều hơn.

Do các sợi của dải thị giác vẫn là sợi trục của các tế bào hạch nên các tổn thương chèn ép kéo dài sẽ gây teo dây thần kinh thị giác. Mắt có khuyết thị trường phía thái dương có thể có teo gai thị dải băng do tổn thương giao thoa. Mắt có khuyết thị trường phía mũi sẽ teo gai lan tỏa ảnh hưởng tới bờ trên, dưới và thái dương của gai trừ bờ gai phía mũi.



Các sợi trục dẫn truyền tín hiệu của phản xạ đồng tử cũng đi trong dải thị giác và rời đi trước khi chạm đến ranh giới của nhân thể gối ngoài để hướng tới vùng trước mái não (trung tâm phẩn xạ đồng tử và vận nhãn ngang, đứng). Tổn thương thị trường bất tương xứng hai bên do các tổn thương một phần của dải thị giác sẽ liên quan tới tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm ở mắt có mất thị lực trầm trọng hơn. Kể cả trong trường hợp bán manh đồng danh thì mắt có tổn thương thị trường phía thái dương sẽ có tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm. Vì thị trường phía thái dương lớn hơn phía mũi và các sợi của thị trường phía mũi không bắt chéo chiếm khoảng 47% tổng số sợi của thị thần kinh trong khi các sợi bắt chéo của thị trường phía thái dương chiếm 53% nên tổn hại thị trường phía thái dương sẽ gây mất tín hiệu thị giác nhiều hơn so với phía mũi (xem lại phần Giao thoa thị giác). Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm không kèm teo gai có thể là dấu hiệu gợi ý duy nhất của một bán manh đồng danh do tổn thương dải thị giác.

Với tất cả các tổn thương từ dải thị giác tới vỏ não thể vân gây bán manh đồng danh, thị lực sẽ không bị ảnh hưởng trừ khi tổn hại thị trường hai bên hoặc kèm theo tổn thương của giao thoa hay thần kinh thị. Nửa hoàng điểm còn lại là đủ để giúp tạo ra độ phân giải không gian tốt.

Dải thị giác đi từ mặt trong ra mặt trước của thùy thái dương và từ mặt dưới ngoài của thùy thái dương tới vùng dưới đồi thị (Hình 15). Cấp máu chính cho dải thị giác là động mạch mạc trước.

2.7. Nhân thể gối ngoài



Nhân thể gối ngoài là một cấu trúc dạng vòm ở phía sau ngoài mặt bụng của đồi thị. Đây là nơi tận hết của các sợi trục tế bào hạch và cũng là chứa thân của các tế bào thần kinh trong những chặng tiếp theo của đường dẫn truyền về vỏ não thị giác. Ngoài vai trò của một chặng trung gian trên đường dẫn truyền thị giác, thể gối ngoài cũng là nơi xử lý thông tin của các kích thích ngoài võng mạc bao gồm củ não trên, vỏ não, các nhân ở trung não.



Thể gối ngoài gồm 6 lớp (Hình 17) trong đó mỗi mắt sẽ gửi tín hiệu thị giác tới 3 lớp (đối bên là 1, 4, 6; cùng bên là 2, 3, 5). Ở mặt bụng có 2 lớp tế bào magnocell, mặt lưng có 4 lớp tế bào parvocell. Các tế bào magnocell nhận tín hiệu từ các tế bào hạch có trường tiếp nhận rộng, đáp ứng thoáng qua với kích thích bật tắt của ánh sáng, sợi trục lớn hơn, dẫn truyền với tốc độ cao hơn. Các tế bào parvocell nhận tín hiệu từ các tế bào hạch các trường tiếp nhận nhỏ hơn, kháng màu, đáp ứng kéo dài với kích thích sáng và tốc độ dẫn truyền chậm hơn.



Trên lâm sàng, do trật tự sắp xếp đặc biệt của các sợi đi từ võng mạc tới nhân thể gối ngoài nên một tổn thương ở vùng này có thể ảnh hưởng một phần của cấu trúc và miễn trừ phần khác. Vùng giũa của nhân thể gối ngoài được cấp máu bởi động mạch mạc sau trong khi vùng trong và ngoài được cấp máu bởi động mạch mạc trước. Nhồi máu một trong các vùng này sẽ gây khuyết một phần thị trường (Hình 18). Nhồi máu động mạch mạc sau gây bán manh một phần thị trường đồng danh trùm lên cả nửa trên và dưới thị trường qua đường ngang từ trung tâm ra chu biên. Nhồi máu động mạch mạc trước gây tổn thương ngược lại: bán manh đồng danh miễn trừ một phần hình chêm trùm lên cả nửa trên và dưới thị trường qua đường ngang. Sự bất tương xứng của các hình thái khuyết nửa thị trường này cũng là quy luật của tổn thương ở vùng nhân thể gối ngoài.

Teo gai thị cũng thường gặp trong tổn thương nhân thể gối ngoài. Phá hủy hoàn toàn nhân thể gối ngoài sẽ dẫn tới thoái hóa dải băng của gai thị đối bên và teo lan tỏa của gai thị cùng bên kèm theo tổn thương dải thị giác. Tổn thương một phần với bán manh góc tư sẽ gây teo gai tinh tế hơn giới hạn ở góc tư tương ứng với khuyết thị trường. Vì các sợi hướng tâm truyền tín hiệu từ đồng tử đã rời khỏi đường dẫn truyền thị giác khi bắt đầu đến nhân thể gối ngoài nên không có tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm trong tổn thương nhân thể gối ngoài. Bán manh bất tương xứng hai bên và teo gai thị là những đặc điểm giúp phân biệt tổn thương dải thị giác và thể gối ngoài.

Nhân thể gối ngoài liên quan với các nhân khác ở vùng đồi thị gồm nhân thể gối trong ở mặt bụng trong, nhân bụng sau nằm ở mặt lưng trong và củ sau đồi thị. Nhân thể gối trong, trạm trung chuyển của tín hiệu âm thanh về vùng võ não âm thanh ở thùy thái dương liên quan với mặt lưng trong của nhân thể gối trong. Tia thị giác xuất phát từ mặt lưng ngoài của nhân thể gối ngoài. Ở mặt lưng, hồi hải mã và nếp cuộn não cạnh hồi hải mã đối diện với nhân thể gối ngoài qua bể não thất và sừng dưới não thất bên. Nguồn cấp máu kép của nhân thể gối ngoài từ hai động mạch mạc trước và sau đã được bàn luận ở phía trên.

2.8. Tia thị giác



Tia thị chứa các sợi trục từ nhân thể gối ngoài tới vùng vỏ não thể vân cùng bên. Ngoài ra tia thị cũng có thể tới vùng vỏ não ngoài thể vân, dẫn tới hiện tượng nhận thức ánh sáng vô thức khi có tổn thương vỏ não thể vân.

Tia thị rời nhân thể gối ngoài ở dạng bó sợi nguyên vẹn. Sau đó những bó sợi này sẽ nhanh chóng tỏa ra ở dạng quạt và đi qua vùng chất trắng của thùy thái dương và thùy đỉnh để tận hết ở vỏ não thể vân. Trong tia thị, tương quan của các bó sợi đi từ võng mạc được bảo tồn với các tia phía trên (mặt lưng hoặc thùy đỉnh) tương ứng với võng mạc phía trên và các tia phía dưới (mặt bụng hoặc thùy thái dương) tương ứng với võng mạc phía dưới. Thị trường trung tâm được trải rộng tương ứng ở mặt trong của tia thị.



Một đặc điểm giải phẫu quan trọng là các tia thị ở thùy thái dương bị đẩy về phía trước tạo thành quai Meyer do sự phát triển của não thất bên trong thời kì bào thai. Do vậy một nửa các tia này, tương ứng với thị trường phía trên, đã hướng ra phía trước ngoài để vượt qua mặt trên của sừng não thất bên nằm sâu trong phần trước thùy thái dương (Hình 19). Mặc dù có sự khác nhau giữa từng cá thể nhưng phần nhô ra trước nhất của tia thị vẫn cách chóp phía trước của thùy thái dương 5 cm. Do vậy phẫu thuật cắt thùy thái dương điều trị động kinh không gây mất thị lực nếu diện cắt chỉ giới hạn trong 4cm của phần trước thùy thái dương. Nếu cắt hơi quá về phía sau sẽ gây khuyết thị trường nhỏ ở cạnh đường ngang. Nếu cắt sâu hơn nữa, khuyết thị trường sẽ mở rộng xuống dưới hướng về đường dọc thành dạng hình chêm. Cắt quá về sau 8 cm sẽ khuyết thị trường phía dưới. Tổn thương chất trắng thùy đỉnh thường ảnh hưởng riêng tia thị phía trên. Các tổn thương có thể ảnh hưởng phần trung tâm gây bán manh góc tư và bán manh một phần (Hình 20).

Các tổn thương xa nhân thể gối ngoài thường hiếm khi gây teo gai hoặc tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm. Ngoài trừ những tổn thương bẩm sinh, kéo dài gây thoái hóa sợi trục có thể gây teo gai.

Liên quan về giải phẫu của tia thị giác chính là các thùy não mà tia thị đi qua. Quai Meyer gần với hồi hải mã. Tiểu thùy đỉnh trên và dưới nằm phía ngoài các tia thị đi qua thùy đỉnh. Do vậy thường có liên quan giữa tổn thương não và tổn thương tia thị. Bán manh góc tư trên có thể liên quan với động kinh, giảm trí nhớ hoặc rối loạn ngôn ngữ nếu thùy thái dương ưu thế (thường là bên trái) bị ảnh hưởng. Bán manh góc tư dưới có thể liên quan tới rối loạn cảm giác thân thể ở tay đối bên hoặc rối loạn phản xạ nhìn theo về phía bên tổn thương. Tổn thương bán cầu não ưu thế có thể dẫn tới hội chứng Gerstmann (mất khả năng tính toán, mất nhận thực phải trái, mất khả năng viết chữ), rối loạn ngôn ngữ, mù đọc.

Cấp máu chính cho tia thị là động mạch não giữa, một phần bởi động mạch não sau, một phần bởi động mạch mạc trước.

2.9. Vùng vỏ não thể vân



Trật tự sắp xếp của võng mạc tương ứng với một vùng rộng từ khu vực của hoàng điểm ở phía sau thùy chẩm tới phía xa ngoại vi phía trước ở rãnh thái dương đỉnh. Bờ trên của rãnh cựa tương ứng với võng mạc phía trên nên phụ trách nửa dưới thị trường. Bờ dưới của rãnh cựa tương ứng với võng mạc phía dưới nên phụ trách nửa trên thị trường. Phần trước nhất của vỏ não thể vân tương ứng với vùng thị trường hình liềm của mắt cùng bên (phần sinh lý thị trường), phần thái dương của mắt đối bên nằm ngoài giới hạn phía mũi (60 độ) của mắt cùng bên.



Đa phần trong hệ thống thị giác, số lượng các tế bào thần kinh tiếp nhận tìn hiệu từ các vùng thị trường giảm dần từ thị trường trung tâm ra ngoại vi, được gọi là độ phóng đại của vỏ não. Quá nửa các tế bào thần kinh của vỏ não thể vân là để tiếp nhận tín hiệu của thị trường 10 độ. Ở vỏ não thể vân, có sự hòa hợp của trật tự võng mạc cả hai mắtt nên dẫn tới sự tương ứng của hàng loạt biến đổi thị trường khi xuất hiện tổn thương ở đây (Hình 22).



Vỏ não thể vân được cấp máu bởi các nhánh của động mạch não sau. Nhánh đỉnh chẩm cấp máu bờ trên của rãnh cựa, nhánh thái dương sau cấp máu bờ dưới rãnh cựa và nhánh cựa cấp máu cho phần trung tâm của vỏ não thể vân. Biến thể giải phẫu quan trọng nhất giữa từng cá thể là vị trí của vùng ranh giới được cấp máu bởi cả 2 động mạch não giữa và não sau trong thùy chẩm so với vị trí của vùng tương ứng với hoàng điểm của vỏ não thể vân. Ở một số cá thể, động mạch não giữa có thể cấp máu cho một phần tương đối của vùng phụ trách hoàng điểm trong khi ở một số cá thể khác động mạch não sau cấp máu cho toàn bộ vùng vỏ não thể vân. Hệ quả là ở một số trường hợp bị nhồi máu động mạch não sau sẽ có bán manh nhưng miễn trừ hoàng điểm (vì đã có nhánh nuôi từ động mạch não giữa) trong khi một số khác có bán manh hoàn toàn.

Các cấu trúc nằm trước vỏ não thể vân ở mặt trong thùy chẩm bao gồm hồi lưỡi, hồi thoi và hồi hải mã; đều được cấp máu bởi động mạch não sau và ít khi bị tổn thương cùng với vỏ não thùy vân khi xảy ra nhồi máu. Có thể gặp giảm trí nhớ, rối loạn sắc giác ở các mức độ khác nhau. Hiếm khi gặp mất nhận thức thị giác.

2.10. Vùng vỏ não ngoài thể vân

Khi đi ra ngoài vỏ não thể vân, dòng chảy thông tin thị giác sẽ thay đổi đáng kể để tới các vùng thị giác cao cấp (Hình 21). Thay vì di chuyển tuần tự qua từng trạm như trước, thông tin thị giác sẽ được tỏa ra nhiều khu vực với mỗi vùng đặc trách một chức năng thị giác cụ thể. Các khu vực này có thứ bậc lỏng lẻo với cơ chế truyền tin xuôi – ngược và có sự kết nối giữa các vùng. Trật tự võng mạc ở các vùng thị giác cao cấp không còn tinh tế như ở vỏ não thể vân cũng như các chặng trên đường dẫn truyền thị giác. Càng lên những vùng thị giác bậc cao, trật tự này sẽ càng mất dần vì trường nhận cảm của các tế bào thần kinh ngày càng lớn và cuối cùng là dẫn tới sự mở rộng của cả thị trường cùng bên và đối bên. Ở những khu vực này, quá trình xử lí tín hiệu thị giác sẽ trở nên chuyên biệt với từng vùng cụ thể ví dụ, vùng phụ trách khuôn mặt, màu sắc hay chuyển động. Sự chọn lọc này có thể được phân chia một cách áng chừng thành dòng thông tin phía lưng thông qua các vùng vỏ não đỉnh chẩm (xác định Ở đâu) và phía bụng thông qua các vùng ở mặt trong thùy thái dương chẩm (xác định cái gì). Tổn thương những vùng vỏ não này thường không chẩn đoán qua thị trường mà qua các tổn thương rất chọn lọc như mất khả năng nhận diện màu sắc hay khuôn mặt.

Vậy liệu tổn thương các vùng vỏ não ngoài thể vân có dẫn tới khuyết thị trường? Tổn thương vùng V2 có thể gây bán manh góc tư nhưng vẫn còn tranh cãi. Vùng V4 và V5 có trật tự võng mạc thô sơ và tổn thương ở những vùng này có thể dẫn tới mất chức năng thị giác giới hạn trong một nửa thị trường. Tuy nhiên những tổn thương nửa thị trường này mang tính chọn lọc vì một số chức năng thị giác bị tổn thương còn số khác thì không. Tổn thương hồi thoi nơi chứa vùng nhận thức màu sắc có thể gây mất khả năng phân biệt màu sắc ở nửa thị trường đối bên. Tỏn thương vỏ não vùng chẩm thái dương ngoài (V5) có thể gây mất khả năng cảm nhận chuyển động ở thị trường đối bên. Như vậy các loại thị trường kế thông thường sẽ không thể phát hiện được các tổn thương chức năng thị giác cao cấp chọn lọc ở từng nửa thị trường. Do đó cần đến các test chẩn đoán, phần mềm và thiết bị chuyên dụng là những yêu cầu rất cao với thực hành lâm sàng hàng ngày.

Biên soạn
ThS. BSNT. Hoàng Thanh Tùng
Giảng viên Bộ môn Mắt, Trường Đại học Y Hà Nội
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cubbidge R. (2005), Visual Field, Elsevier,
2. Rowe F. (2006), Visual Fields via the Visual Pathway, Blackwell,
3. Walsh T.J. (2011), VISUAL FIELD: Examination and Interpretation, OXFORD University Press,
4. Benatar J.J.B.M. (2003), Field of Vision, Human Press, Totowa New Jersy.
5. Đỗ Như Hơn (chủ biên). (2012), Nhãn khoa Tập 1, Nhà xuất bản Y học,