Một số trường hợp sốc phản vệ hiếm gặp trong lâm sàng
- Thứ năm - 31/08/2017 04:26
- In ra
- Đóng cửa sổ này
Tôi viết dòng này dành cho các BS trẻ ,nhằm để các bạn có thêm kinh nghiệm khi gặp phải tình huống hiếm gặp trong xử trí sốc phản vệ ,nhân một trường hợp hy hữu sau đây:
Hình ảnh minh họa
Bệnh nhân ĐẶNG BI 24 tuổi , quê vùng 1 - phổ quang -đức phổ -quảng ngãi , nghề nghiệp : đi biển
Vào viện tháng 1 - 2011, lý do Vào viện : choáng mệt
Bệnh sử : 7 giờ sáng bn đi ăn cháo lòng heo như mọi ngày , sau đó khoảng 9 giờ bn thấy nổi mề đay khắp người , mệt dần gia đình vận chuyển bằng xe honda trên quảng đường dài 5 km vào viện
Tình trạng lúc vào viện : bn đừ , mệt nhưng nói và hiểu được , M nhanh nhẹ , HA= 95/70, tay chân lạnh , khó thở nhẹ , không co thắt đường thở , không nôn, không tiêu chảy , không dấu hiệu mất nước . Mề đay nổi lên ở bụng , tứ chi. Không sốt , tim không âm thổi . Tiền sử trước đó bn bình thường , không sốt, không uống thuốc , chưa từng bị dị ứng
CHẨN ĐOÁN : sốc phản vệ do thức ăn
XỬ TRÍ : theo phác đồ kinh điển sốc phản vệ
- thở O2 4l/p
- truyền Lactacringer tốc độ 150g/p
- adrenalin1%o
-Methylprednisolon 2 ống TMC
-Dimedron 1 ống TMC
-Famotidin 1 ống tmc
Theo kinh điển , thì với tình trạng HA còn như thế, không co thắt đường thở , tri giác còn tiếp xúc được , thì hầu hết bn chỉ cần adrenalin tiêm bắp 1/3 ống thôi thì sẽ dễ dàng ra khỏi sốc
Ở đây tình huống bí hiểm là thế này :
- Khi tiêm adrenalin 1/3 ống , bỗng nhiên thấy bn tím tái nhanh , tri giác xấu đi nhanh chóng , HA tụt 60/40 , mạch quay nhẹ khó bắt
Cứ tưởng liều adrenalin chưa đủ , quyết định tăng
liều adrenalin 1/2 ống pha TMC thì thấy lâm sàng tiếp tục xấu nhanh chóng ,lại tăng liều adrenalin TM
Điều đặc biêt khi tiêm adrenalin thì quan sat thấy mề đay biến mất , nhưng càng tiêm adrenalin bn càng đi vào hôn mê , càng tím sậm màu , HA càng tụt ,nhưng không co thắt đường thở
Tôi thấy thật sự bí , cảm giác bất lực ,không kịp lý giải được . Bởi vì sốc phản vệ thì " thần dược" là adrenalin . Tại sao ở đây adrenalin lại như là tác nhân gây "thần chết" , lẽ nào lại "phản chủ"?!
Hay có thể bn lại dị ứng với cả adrenalin ?
Điều đó không có lý vì khi tiêm adrenalin thì mề đay biến mất , như thế nó không là tác nhân gây dị ứng vì nếu dị ứng thì mề đay sẽ gia tăng , bn sẽ có co thắt đường thở chứ .
Khi đó thấy mình bất lực , chuẩn bị phương án đặt nội khí quản , cấp cứu ngừng tim sẽ xẩy ra trong ít phút nữa thôi
Cái chết bn đã sắp hiện ra . Lúc bây giờ cầu viện chỉ trông chờ vào hỗn hợp vận mạch noadrenalin+ dopamin+ dobutamin và dịch truyền
Đúng lúc đó thì có kết quả xét nghiệm đơn giản công thức máu với Hct tăng rất cao 67% ! Đồng thời cảnh báo" khéo "coi chừng bị sốt xuất huyết
À ra thế , một ý nghĩ xuất hiện trong đầu tôi là bn bị cô đặc máu quá nặng dù không lý giải được ,và tôi bác bỏ khả năng là choáng do sốt xuất huyết vì lâm sàng không phải bệnh cảnh của nó
Tôi theo đuổi ý tưởng bn đang bị cô đặc máu và quyết định ngưng "nã pháo" adrenalin một cách vô hồn thêm nữa, vẫn duy trì vận mạch liều trung bình , lập thêm 3 đường truyền tấn công ào ạt bằng lactacringer và NaCl9%o , với ý tưởng bù thể tích tuần hoàn và hòng pha loãng tình thế cô đặc máu !
Sau 15 phút tấn công ào ạt bằng dịch truyền như thế , nhận thấy dấu tím đầu chi nhợt dần , HA nâng lên .Đến khi khoảng 4lit dịch đưa vào thì bn bắt đầu mở mắt , tỉnh lại
Bn thoát chết trong "đường tơ kẽ tóc" , trong cái thế bí tận cùng của tôi với ý niệm adrenalin là thần dược !
BÀN LUẬN
- Tại sao bn ăn cháo lòng heo như mọi người , và như mọi ngày sao hôm nay lại bị sốc , trong khi mọi người cũng ăn không ai có biểu hiện gì ? Theo tôi có thể đó là con heo bệnh , thú y đã tiêm kháng sinh thí dụ ampicillin , cuối cùng thì heo chết và người ta làm thịt đi bán . Trong lòng heo còn dư lượng kháng sinh . Và bn này lại dị ứng với kháng sinh đó .
- Với dư lượng KS ít ỏi đó gây ra phản ứng dị ứng "một cách từ từ" ( thể chậm) , nên sau hơn 2 giờ bn mới đi vào tụt HA , mà không hề có biểu hiện rầm rộ như co thắt đường thở ...
- Tôi đã từng xử lý các trường hợp sốc phản vệ , và cũng từng đọc nhiều sách viết về cơ chế sốc phản vệ , nhưng nói chung chủ lực vẫn là adrenalin . Sốc phản vệ chết hàng đầu là do co thắt đường thở , sau đó là do trụy mạch vì dãn mạch do phản ứng ào ạt của hoá chất trung gian .Dường như sách chỉ tập trung vào trường hợp chết tức thời do phản ứng phản vệ tức thời , do vậy adrenalin luôn là thần dược là đúng
Về tôi đọc lại sách thì thấy sách của trường tôi Đại học y dược TPHCM có viết một dòng nằm sâu ở phần xử trí , không phải ở phần cơ chế bệnh sinh rằng : cần đảm bảo dịch truyền vì có sự thất thoát huyết tương do cơ chế gây dãn mạch bởi hoát chât trung gian .
Hóa ra là thế , đây là trường hợp đặc biệt cho 1 BS trẻ như tôi .Cứ mãi chú ý thuộc lòng những gì thông thường , để rồi bí khi rơi vào trường hợp cá biệt
Tôi từng kiểm tra xét nghiệm mọi case sốc phản vệ , đâu thấy ca nào Hct cô đặc đâu ?!.
Lý giải vì sao như thế ? Theo tôi các trường hợp sốc phản vệ xẩy ra tức thì nên không đủ thời gian để có hiện tượng thất thoát huyết tương ra khỏi lòng mạch đủ lớn để biểu hiện Hct tăng cao , mà ngược lại Hct vẫn cứ bình thường .Ở trường hợp trên vì phản ứng phản vệ xẩy ra "muộn", từ từ , hơn 2 giờ nên đủ thời gian cho sự cô đặc máu do thất thoát huyết tương xẩy ra
Lý giải vì sao khi càng tiêm "thần dược' adrenalin thì bn càng tím , huyết áp không lên mà lại càng tụt ?! Theo tôi có thể là vì cơ chế chính gây tụt HA trầm trọng trên bn này là do thất thoát huyết tương , nên gây sự sụt giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng .Bằng chứng là Hct lên tới 67% !Do vậy khi tiêm adrenalin sẽ chỉ làm "siết mạch trống ", tăng co mạch ngoại vi dẫn đến mô càng thiếu oxy , càng gây ra tím , và càng choáng nên càng tụt HA.Lẽ ra ta truyền dịch ào ạt để bù vào thể tích lưu thông tuần hoàn , khi đủ mới nâng HA bằng vận mạch . Nhưng bất kỳ ai , trong tình huống đó không thể không tiêm adrenalin ! Vì không tiêm adrenalin sẽ bị xem là sai phác đồ điều trị .Hơn nữa chưa bao giờ được học về tình huống đặc biệt như thế . Khi đó chỉ nghĩ rằng liều adrenalin bị thiếu , nhưng càng dùng càng thấy tím , càng thấy bn đi vào cửa tử . Tôi đã quyết định ngừng"nổ súng 'thần dược Adrenalin , và khi đó dù không kịp lý giải vì sao Hct tăng cao , chỉ biết rằng bị nhân đang bị co đặc máu , và bằng mọi giá đưa vào lòng mạch một thể tích dịch rất lớn , hòng pha loãng và bù lại thể tích huyết tương thất thoát đó . Kết quả ngoạn mục đã xẩy ra sau đó , bn thoát chết trong gang tấc .
Qua trường hợp này tôi khuyến cáo các bạn BS trẻ rằng có khi ta chỉ cứu được bn vì một ý tưởng nào đó mà ta cho là có lý ! Không phải mọi trường hợp đều đã có trong giáo trình đã dạy .Khi bn bị sốc phản vệ tức thì , thì adrenalin sẽ là thần dược . Nhưng khi sốc phản vệ xẩy ra muộn thì nên xem chừng adrenalin có hợp lý hay không , và đừng quên chủ lực dịch truyền với Hct tham khảo .
Chúc bạn đọc lưu lại một chút gì có ích khi đọc bài này như một kỷ niệm khó quên!
Vào viện tháng 1 - 2011, lý do Vào viện : choáng mệt
Bệnh sử : 7 giờ sáng bn đi ăn cháo lòng heo như mọi ngày , sau đó khoảng 9 giờ bn thấy nổi mề đay khắp người , mệt dần gia đình vận chuyển bằng xe honda trên quảng đường dài 5 km vào viện
Tình trạng lúc vào viện : bn đừ , mệt nhưng nói và hiểu được , M nhanh nhẹ , HA= 95/70, tay chân lạnh , khó thở nhẹ , không co thắt đường thở , không nôn, không tiêu chảy , không dấu hiệu mất nước . Mề đay nổi lên ở bụng , tứ chi. Không sốt , tim không âm thổi . Tiền sử trước đó bn bình thường , không sốt, không uống thuốc , chưa từng bị dị ứng
CHẨN ĐOÁN : sốc phản vệ do thức ăn
XỬ TRÍ : theo phác đồ kinh điển sốc phản vệ
- thở O2 4l/p
- truyền Lactacringer tốc độ 150g/p
- adrenalin1%o
-Methylprednisolon 2 ống TMC
-Dimedron 1 ống TMC
-Famotidin 1 ống tmc
Theo kinh điển , thì với tình trạng HA còn như thế, không co thắt đường thở , tri giác còn tiếp xúc được , thì hầu hết bn chỉ cần adrenalin tiêm bắp 1/3 ống thôi thì sẽ dễ dàng ra khỏi sốc
Ở đây tình huống bí hiểm là thế này :
- Khi tiêm adrenalin 1/3 ống , bỗng nhiên thấy bn tím tái nhanh , tri giác xấu đi nhanh chóng , HA tụt 60/40 , mạch quay nhẹ khó bắt
Cứ tưởng liều adrenalin chưa đủ , quyết định tăng
liều adrenalin 1/2 ống pha TMC thì thấy lâm sàng tiếp tục xấu nhanh chóng ,lại tăng liều adrenalin TM
Điều đặc biêt khi tiêm adrenalin thì quan sat thấy mề đay biến mất , nhưng càng tiêm adrenalin bn càng đi vào hôn mê , càng tím sậm màu , HA càng tụt ,nhưng không co thắt đường thở
Tôi thấy thật sự bí , cảm giác bất lực ,không kịp lý giải được . Bởi vì sốc phản vệ thì " thần dược" là adrenalin . Tại sao ở đây adrenalin lại như là tác nhân gây "thần chết" , lẽ nào lại "phản chủ"?!
Hay có thể bn lại dị ứng với cả adrenalin ?
Điều đó không có lý vì khi tiêm adrenalin thì mề đay biến mất , như thế nó không là tác nhân gây dị ứng vì nếu dị ứng thì mề đay sẽ gia tăng , bn sẽ có co thắt đường thở chứ .
Khi đó thấy mình bất lực , chuẩn bị phương án đặt nội khí quản , cấp cứu ngừng tim sẽ xẩy ra trong ít phút nữa thôi
Cái chết bn đã sắp hiện ra . Lúc bây giờ cầu viện chỉ trông chờ vào hỗn hợp vận mạch noadrenalin+ dopamin+ dobutamin và dịch truyền
Đúng lúc đó thì có kết quả xét nghiệm đơn giản công thức máu với Hct tăng rất cao 67% ! Đồng thời cảnh báo" khéo "coi chừng bị sốt xuất huyết
À ra thế , một ý nghĩ xuất hiện trong đầu tôi là bn bị cô đặc máu quá nặng dù không lý giải được ,và tôi bác bỏ khả năng là choáng do sốt xuất huyết vì lâm sàng không phải bệnh cảnh của nó
Tôi theo đuổi ý tưởng bn đang bị cô đặc máu và quyết định ngưng "nã pháo" adrenalin một cách vô hồn thêm nữa, vẫn duy trì vận mạch liều trung bình , lập thêm 3 đường truyền tấn công ào ạt bằng lactacringer và NaCl9%o , với ý tưởng bù thể tích tuần hoàn và hòng pha loãng tình thế cô đặc máu !
Sau 15 phút tấn công ào ạt bằng dịch truyền như thế , nhận thấy dấu tím đầu chi nhợt dần , HA nâng lên .Đến khi khoảng 4lit dịch đưa vào thì bn bắt đầu mở mắt , tỉnh lại
Bn thoát chết trong "đường tơ kẽ tóc" , trong cái thế bí tận cùng của tôi với ý niệm adrenalin là thần dược !
BÀN LUẬN
- Tại sao bn ăn cháo lòng heo như mọi người , và như mọi ngày sao hôm nay lại bị sốc , trong khi mọi người cũng ăn không ai có biểu hiện gì ? Theo tôi có thể đó là con heo bệnh , thú y đã tiêm kháng sinh thí dụ ampicillin , cuối cùng thì heo chết và người ta làm thịt đi bán . Trong lòng heo còn dư lượng kháng sinh . Và bn này lại dị ứng với kháng sinh đó .
- Với dư lượng KS ít ỏi đó gây ra phản ứng dị ứng "một cách từ từ" ( thể chậm) , nên sau hơn 2 giờ bn mới đi vào tụt HA , mà không hề có biểu hiện rầm rộ như co thắt đường thở ...
- Tôi đã từng xử lý các trường hợp sốc phản vệ , và cũng từng đọc nhiều sách viết về cơ chế sốc phản vệ , nhưng nói chung chủ lực vẫn là adrenalin . Sốc phản vệ chết hàng đầu là do co thắt đường thở , sau đó là do trụy mạch vì dãn mạch do phản ứng ào ạt của hoá chất trung gian .Dường như sách chỉ tập trung vào trường hợp chết tức thời do phản ứng phản vệ tức thời , do vậy adrenalin luôn là thần dược là đúng
Về tôi đọc lại sách thì thấy sách của trường tôi Đại học y dược TPHCM có viết một dòng nằm sâu ở phần xử trí , không phải ở phần cơ chế bệnh sinh rằng : cần đảm bảo dịch truyền vì có sự thất thoát huyết tương do cơ chế gây dãn mạch bởi hoát chât trung gian .
Hóa ra là thế , đây là trường hợp đặc biệt cho 1 BS trẻ như tôi .Cứ mãi chú ý thuộc lòng những gì thông thường , để rồi bí khi rơi vào trường hợp cá biệt
Tôi từng kiểm tra xét nghiệm mọi case sốc phản vệ , đâu thấy ca nào Hct cô đặc đâu ?!.
Lý giải vì sao như thế ? Theo tôi các trường hợp sốc phản vệ xẩy ra tức thì nên không đủ thời gian để có hiện tượng thất thoát huyết tương ra khỏi lòng mạch đủ lớn để biểu hiện Hct tăng cao , mà ngược lại Hct vẫn cứ bình thường .Ở trường hợp trên vì phản ứng phản vệ xẩy ra "muộn", từ từ , hơn 2 giờ nên đủ thời gian cho sự cô đặc máu do thất thoát huyết tương xẩy ra
Lý giải vì sao khi càng tiêm "thần dược' adrenalin thì bn càng tím , huyết áp không lên mà lại càng tụt ?! Theo tôi có thể là vì cơ chế chính gây tụt HA trầm trọng trên bn này là do thất thoát huyết tương , nên gây sự sụt giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng .Bằng chứng là Hct lên tới 67% !Do vậy khi tiêm adrenalin sẽ chỉ làm "siết mạch trống ", tăng co mạch ngoại vi dẫn đến mô càng thiếu oxy , càng gây ra tím , và càng choáng nên càng tụt HA.Lẽ ra ta truyền dịch ào ạt để bù vào thể tích lưu thông tuần hoàn , khi đủ mới nâng HA bằng vận mạch . Nhưng bất kỳ ai , trong tình huống đó không thể không tiêm adrenalin ! Vì không tiêm adrenalin sẽ bị xem là sai phác đồ điều trị .Hơn nữa chưa bao giờ được học về tình huống đặc biệt như thế . Khi đó chỉ nghĩ rằng liều adrenalin bị thiếu , nhưng càng dùng càng thấy tím , càng thấy bn đi vào cửa tử . Tôi đã quyết định ngừng"nổ súng 'thần dược Adrenalin , và khi đó dù không kịp lý giải vì sao Hct tăng cao , chỉ biết rằng bị nhân đang bị co đặc máu , và bằng mọi giá đưa vào lòng mạch một thể tích dịch rất lớn , hòng pha loãng và bù lại thể tích huyết tương thất thoát đó . Kết quả ngoạn mục đã xẩy ra sau đó , bn thoát chết trong gang tấc .
Qua trường hợp này tôi khuyến cáo các bạn BS trẻ rằng có khi ta chỉ cứu được bn vì một ý tưởng nào đó mà ta cho là có lý ! Không phải mọi trường hợp đều đã có trong giáo trình đã dạy .Khi bn bị sốc phản vệ tức thì , thì adrenalin sẽ là thần dược . Nhưng khi sốc phản vệ xẩy ra muộn thì nên xem chừng adrenalin có hợp lý hay không , và đừng quên chủ lực dịch truyền với Hct tham khảo .
Chúc bạn đọc lưu lại một chút gì có ích khi đọc bài này như một kỷ niệm khó quên!