TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THẠCH HÀ

https://trungtamytethachha.vn

Cập nhật về bệnh võng mạc tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh tim mạch thường gặp và là vấn đề lớn của xã hội vì biến chứng của bệnh có khả năng gây tử vong và và tàn phế ở người lớn tuổi. Trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng, tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ngày càng cao.
Theo một báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới vào năm 2008, tỉ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành trên 25 tuổi khoảng 40% trên quy mô toàn cầu. Còn ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Lân Việt, năm 2004 và 2005, tỉ lệ này là 20.5%.[1] Bệnh tăng huyết áp tiến triển lâu dài sẽ gây tổn hại hệ mạch máu từ đó gây tổn thương các cơ quan đích bao gồm tim, não, thận và đặc biệt là võng mạc mắt. 

Võng mạc là nơi duy nhất trên cơ thể cho phép quan sát và nghiên cứu hệ thống mạch máu, từ đó sơ bộ đánh giá và tiên lượng tình trạng hệ mạch máu toàn thân do có cùng cấu tạo giải phẫu và chức năng sinh lý. [2, 3] Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về sự tổn hại của mạch máu võng mạc cũng như liên quan giữa những tổn hại này với hệ mạch của các cơ quan khác do tăng huyết áp và phân chia chúng thành bệnh võng mạc tăng huyết áp với các giai đoạn khác nhau.[4-7] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Diệu Linh trên 100 bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương, hay gặp bệnh võng mạc tăng huyết áp (VM THA) độ I, độ III - IV rất ít gặp đồng thời (phân độ Keith – Wagener – Baker), trong số bệnh nhân này có trên 1/3 số bệnh nhân có biến đổi ở đáy mắt do tăng huyết áp kèm theo tổn thương các cơ quan đích khác do bệnh tăng huyết áp gây nên.[8] 

Theo Ủy ban phối hợp quốc gia về Phòng chống, Phát hiện, Đánh giá và Điều trị Tăng huyết áp (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure – JNC), soi đáy mắt để chẩn đoán bệnh võng mạc tăng huyết áp được coi là một phần trong tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp. Khám nghiệm này giúp phát hiện tổn thương đáy mắt và có giá trị tiên lượng nguy cơ tổn thương các cơ quan đích do tăng huyết áp. Tuy nhiên, rất nhiều bệnh nhân THA không được soi đáy mắt thường quy và các tổn thương đáy lại không được quan tâm khi bác sĩ ra quyết định điều trị. Cũng theo JNC, bệnh VM THA có thể báo hiệu tình trạng tăng huyết áp khó kiểm soát. [9]

1. Vài nét lịch sử 

Bệnh được mô tả lần đầu tiên trên những bệnh nhân bị THA và bệnh thận bởi tác giả Marcus Gunn vào những năm thuộc thế kỉ 19. Các dấu hiệu đáy mắt được ghi nhận bao gồm: co động mạch lan tỏa và khu trú, bắt chéo động – tĩnh mạch, xuất huyết võng mạc và phù gai. Sau này, vào năm 1939, Keith và cộng sự đã cho rằng những dấu hiệu này không chỉ để xác định tổn thương võng mạc mắt mà còn có giá trị tiên lượng tử vong trên những bệnh nhân tăng huyết áp và các tác giả trên đã xây dựng một hệ thống phân loại rất phổ biến trong đó các dấu hiệu đáy mắt được chia thành 4 giai đoạn với mức độ nặng tăng dần. Tuy nhiên các báo cáo về bệnh VM THA từ 1996 trở lại đây lại nghi ngờ sự phù hợp của hệ thống phân loại theo Keith với bối cảnh lâm sàng hiện tại.đặc biệt là từ những nghiên cứu có sử dụng chụp đáy mắt huỳnh quang gần đây. [9]

2. Sinh bệnh học

2.1. Rối loạn chức năng thành mạch 

Trong khi hệ động mạch toàn thân thích ứng với tình trạng THA bằng cách phì đại hoặc thậm chí là tăng sản lớp cơ trơn thì các động mạch võng mạc lại khởi động những cơ chế tự thích nghi riêng. [2] 

Ngay từ giai đoạn sớm của THA, dưới tác dụng của cơ chế tự điều hòa, động mạch võng mạc đã co thắt và tăng trương lực. Hiện tượng này kéo dài tới một giới hạn nhất định sẽ gây đứt gãy liên kết nội mô và hoại tử thành động mạch, đặc biệt ở khu vực tiền mao mạch. Các nghiên cứu thực nghiệm trên khỉ đầu chó cho thấy khi làm thiếu máu thận cục bộ để gây tăng huyết áp thứ phát, ở động mạch võng mạc xuất hiện hiện tượng rò huyết tương vào trong thành mạch do lớp nội mô bị tổn thương (Ashton 1972, Garner và cộng sự, 1975). Hiện tượng huyết tương tích tụ bên trong thành mạch được định danh là xuất tiết nội mạch (insudate). [2]

Tổn thương khởi phát của lớp nội mô liên quan tới sự căng giãn thành mạch sau khi lớp áo cơ trơn xung quanh bị thoái hóa (Hình 1 &2). Mất hỗ trợ từ lớp cơ dẫn tới lớp nội mô giãn mỏng bị thủng và hậu quả là huyết tương tràn vào bên trong thành mạch, chiếm chỗ của lớp cơ trơn thoái hóa gây dày thành, hẹp lòng mạch và lâu dần hình thành xơ cứng động mạch thứ phát. [2]
 

Hình 1. Ảnh chụp trên kính hiển vi điện tử cho thấy hình ảnh thoái hóa cơ trơn, căng giãn và tổn thương nội mô (mũi tên). (Nguồn: Garner & Ashton, Journal of the Royal Society of Medicine, 1979)
 

Hình 2. Các giai đoạn tổn thương thành động mạch võng mạc. (Nguồn: Garner & Ashton, Journal of the Royal Society of Medicine, 1979)

Tóm lại các giai đoạn của quá trình tổn thương động mạch võng mạc gồm: (1) Giai đoạn co thắt ảnh hưởng chủ yếu tới khu vực tiền mao mạch của động mạch võng mạc (2) Thoái hóa cơ trơn dẫn tới mất hỗ trợ lớp nội mô (3) Tổn thương khu trú lớp nội mô làm huyết tương thoát vào thành mạch (4) Hoại tử thành mạch và tích tụ xuất tiết nội mạch dẫn tới thu hẹp lòng mạch, dày thành và sau đó là xơ hóa thứ phát. [2]

2.2. Những thay đổi ngoại mạch 

Trong giai đoạn co thắt và tăng trương lực động mạch võng mạc, tương ứng trên lâm sàng là dấu hiệu co động mạch lan tỏa và khu trú. Thông thường co động mạch lan tỏa khó đánh giá qua soi đáy mắt trực tiếp nhưng với sự hỗ trợ của công nghệ chụp ảnh đáy mắt tiêu chuẩn hiện nay, việc phát hiện dấu hiệu này đã trở nên đơn giản hơn. [9] [11, 12]

Tăng huyết áp trường diễn sẽ dẫn tới dày thành mạch (do hiện tượng xuất tiết nội mạch), tăng sản thành mạch, thoái hóa hyaline lớp trung mô và hệ quả là giai đoạn xơ hóa thành mạch thứ phát. Ở giai đoạn này, xuất hiện biến đổi ở chỗ bắt chéo động – tĩnh mạch và ánh động mạch lan rộng. Động mạch bình thường luôn có một đường trắng nhỏ ở giữa do ánh sáng phản chiếu (ánh động mạch). Ánh động mạch ngày càng rộng hơn khi thành mạch càng dày lên. Ở các giai đoạn muộn, ánh động mạch gần như chiếm toàn bộ chiều rộng động mạch (hình ảnh sợi dây đồng), cuối cùng động mạch bị thay thế bởi một đường màu trắng (hình ảnh sợi dây bạc). Ở chỗ bắt chéo động – tĩnh mạch, do sự xơ cứng và tăng áp lực động mạch, tĩnh mạch bị chèn ép dẫn tới bị giãn cả ở phía trước và sau chỗ bắt chéo tạo ra dấu hiệu Salus (động mạch đi ngoặt qua tĩnh mạch theo hình chữ S), dấu hiệu Gunn (tĩnh mạch như bị cắt làm đôi ở chỗ bắt chéo, ở hai bên động mạch đầu tĩnh mạch nhọn như hình lưỡi lê). Tuy nhiên xơ cứng thành mạch nguyên phát có thể gặp ở người già không có tăng huyết áp hay đái tháo đường. [9] [12, 13]

Tiếp theo là giai đoạn xuất tiết, tăng thấm thành mạch, khi hàng rào máu – võng mạc bị phá vỡ, lớp cơ trơn và nội mô bị hoại tử, gây thoát quản các thành phần hữu hình trong máu (hồng cầu, lipid …) và thiếu máu cục bộ võng mạc. Những thay đổi này biểu hiện trên soi đáy mắt bằng các dấu hiệu: xuất huyết hình ngọn nến, phù võng mạc, xuất tiết cứng, xuất tiết bông (hoại tử các sợi thần kinh võng mạc), vi phình mạch. Xuất huyết võng mạc sâu dạng vệt thường kèm theo sự tiến triển của tăng huyết áp và gợi ý tình trạng thiếu máu cục bộ đang nặng lên. Lắng đọng lipid quanh hoàng điểm có thể dẫn tới hình thành sao hoàng điểm. Phù gai có thể xảy ra cùng lúc và thường gợi ý tình trạng tăng huyết áp ác tính. [9] [12, 13]

3. Đặc tiểm tổn thương võng mạc tăng huyết áp

3.1. Biểu hiện lâm sàng

- Co động mạch: là đáp ứng sinh lý với tăng huyết áp động mạch. Co mạch có thể khu trú hoặc lan tỏa làm cho các động mạch có vẻ cứng thẳng, chia nhánh vuông góc tạo ra hình ảnh thưa thớt của hệ mạch võng mạc.

- Xơ cứng động mạch: khi có sự già cỗi của lớp collagen thì thành động mạch sẽ dày lên và cứng làm hẹp động mạch lại. Ánh động mạch biến đổi trông như sợi dây đồng. Động mạch kém đàn hồi, bị hyaline hóa tạo nên hình ảnh sợi dây bạc, cuối cùng có một bao trắng che lấp cột máu. 

- Bắt chéo động – tĩnh mạch: chỗ bắt chéo động – tĩnh mạch được bọc bởi một bao xơ chun chung. Khi có quá trình xơ cứng thành mạch thì động mạch sẽ đè bẹp tĩnh mạch.

- Xuất huyết võng mạc: là những xuất huyết nông có hình ngọn nến nằm dọc theo các sợi thần kinh quanh những mạch máu lớn gần đĩa thị. Có thể là những xuất huyết sâu hơn hình chấm hoặc tròn ở khắp võng mạc. 

- Xuất tiết bông: hay gọi là xuất tiết mềm là những đám trắng bờ không rõ nằm nông che lấp các mạch máu hay nằm gần những mạch máu lớn

- Xuất tiết cứng: là những đám màu vàng nằm sâu, ranh giới rõ thường ở cực sau. Chúng có thể sắp xếp theo hình nan hoa lan tỏa ra quanh hoàng điểm tao thành sao hoàng điểm. Đôi khi chúng tập trung lại tạo nên một đám thâm nhiễm lớn.

- Phù đĩa thị: bờ đĩa thị mờ, ranh giới không rõ, hơi nhô lên có màu trắng. Các tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo, cương tụ kèm theo giãn mao mạch, đôi khi có xuất huyết trước đĩa thị.
 

Hình 3. Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ nhẹ (Nguồn: New England Journal of Medicine). A: bắt chéo động – tĩnh mạch (mũi tên đen) và co mạch khu trú (mũi tên trắng). B: bắt chéo động – tĩnh mạch (mũi tên đen) và dấu hiệu dây đồng (mũi tên trắng)


Hình 4. Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ trung bình (Nguồn: New England Journal of Medicine). A: xuất huyết võng mạc (mũi tên đen) và xuất tiết bông (mũi tên trắng). B: xuất tiết bông (mũi tên trắng) và bắt chéo động tĩnh mạch (mũi tên đen)


Hình 5. Bệnh võng mạc tăng huyết áp ác tính (Nguồn: New England Journal of Medicine). Xuất tiết bông đa điểm (mũi tên trắng), xuất huyết võng mạc (mũi tên đen), phù gai

3.2. Chẩn đoán phân biệt 

Nghiên cứu Nguy cơ xơ cứng mạch trên cộng đồng (Atherosclerosis Risk in Communities) và các nghiên cứu khác đã cung cấp những bằng chứng về các mức độ liên quan giữa các dấu hiệu đáy mắt với tình trạng tăng huyết áp. Co động mạch lan tỏa và bắt chéo động tĩnh mạch có xu hướng thường gặp ở những bệnh nhân THA mạn tính và có liên quan với mức HA từ 5 – 8 năm trước khi bệnh nhân được khám đáy mắt. Ngược lại co động mạch khu trú, xuất huyết võng mạc, vi phình mạch và xuất tiết bông lại phản ánh nhiều hơn những thay đổi thoáng qua củaTHA cấp tính và chỉ liên quan với tình trạng HA đo tại thời điểm khám đáy mắt. Hơn nữa, các thầy thuốc nhãn khoa cũng cần lưu ý rằng chần chẩn đoán phân biệt với những bệnh toàn thân khác khi phát các dấu hiệu xuất huyết võng mạc, vi phình mạch và xuất tiết bông (Bảng 1). Sự xuất hiện của xuất tiết cứng thường điển hình cho bệnh võng mạc đái tháo đường trong khi các dấu hiệu đáy mắt xuất hiện ở một mắt đơn độc có thể gợi ý bệnh lý của động mạch cảnh. Mất thị lực cũng có thể gặp trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh võng mạc đái tháo đường và các bệnh võng mạc khác. Thậm chí trong nghiên cứu mắt cộng đồng khu vực núi Blue và khu vực Beaver Dam [12], các tác giả đã phát hiện hàng loạt bệnh nhân với huyết áp và đường máu bình thường nhưng vẫn có co động mạch, bắt chéo động – tĩnh mạch, xuất huyết hoặc vi phình mạch do xơ cứng động mạch nguyên phát ở tuổi già. Vì vậy, trong một bệnh cảnh lâm sàng không điển hình thì cần tiến hành thăm khám và đánh giá đầy đủ để loại trừ các khả năng khác ngoài THA. [13]
 
Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt của bệnh võng mạc tăng huyết áp
Bệnh toàn thân Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Tắc động mạch cảnh và hội chứng thiếu máu cục bộ tại mắt
Rối loạn đông máu (thiếu máu, Leukemia)
Bệnh tự miễn/dị ứng
Bệnh nhiễm trùng (HIV, CMV)
Bệnh võng mạc do tia X
Bệnh mắt Tắc nhánh và tĩnh mạch trung tâm võng mạc
Giãn tĩnh mạch võng mạc

3.3. Các phân loại bệnh võng mạc tăng huyết áp 

Trên lâm sàng, phân loại Keith – Wagener – Baker (1939) đã trở thành một thang tiêu chuẩn để phân độ các biến đổi đáy mắt của bệnh nhân tăng huyết áp. Tuy nhiên, sự liên hệ không chặt chẽ giữa phân loại này với tiển triển của THA đã buộc các nhà nhãn khoa phải nghiên cứu để đưa ra nhiều phân độ phù hợp hơn. Năm 1953, phân loại của Scheie ra đời. (Bảng 2) [14]
 
Bảng 2. Phân độ của Keith-Wagener-Baker & Scheie
  Keith-Wagener-Baker   Scheie
Độ Nội dung Độ Nội dung
    0 Không có thay đổi gì
I Co nhỏ động mạch lan tỏa nhẹ 1 Rất khó phát hiện co nhỏ động mạch
II Co nhỏ khu trú rõ rệt và bắt chéo động – tĩnh mạch 2 Co nhỏ động mạch rõ rệt kèm theo biến đổi ánh động mạch bất thường.
III Độ II kèm theo xuất huyết võng mạc, xuất tiết cứng, xuất tiết bông 3 Độ 2 kèm theo dấu hiệu dây đồng và xuất huyết võng mạc hoặc xuất tiết cứng 
IV Độ III kèm theo phù gai 4 Độ 3 kèm theo dấu hiệu dây bạc và phù gai

Năm 1996, Dodson đề xuất một phân loại chỉ bao gồm 2 độ: I (co nhỏ động mạch, co thắt cục bộ và bắt chéo động – tĩnh mạch) và II (xuất huyết và xuất tiết ± phù gai). Một phân loại tương tự như vậy của Hyman cũng đã được đề xuất để khuyến khích việc cân nhắc các dấu hiệu đáy mắt trong đánh giá nguy cơ tim mạch khác của tăng huyết áp và ra quyết định điều trị. Đến năm 2002, Pache M đề xuất phân độ dựa trên chụp mạch huỳnh quang. Tác giả này đã chỉ ra sự khác biệt quan trọng trên kết quả chụp mạch huỳnh quang của võng mạc giữa giai đoạn nhẹ và nặng của bệnh võng mạc tăng huyết áp chẳng hạn như sự ngấm thuốc của giường mao mạch quanh hố trung tâm và giảm tốc độ dòng chảy mao mạch. Tuy nhiên việc xây dựng phân độ mới này không khả thi. [14]

Những phân loại chưa hoàn thiện trên, đặc biệt ở khía cạnh tiên lượng các biến cố của THA đã dẫn tới một phân độ mới được đề xuất gần đây của Wong (Bảng 3). Wong phân bệnh võng mạc tăng huyết áp thành 3 giai đoạn và đề xuất hướng tiếp cận của mỗi giai đoạn. [14]
 
Bảng 3. Phân độ bệnh võng mạc tăng huyết áp của Wong
Mức độ   Liên quan  Thái độ xử trí
Nhẹ Có một hoặc nhiều hơn các dấu hiệu: động mạch co nhỏ lan tỏa, động mạch co nhỏ khu trú, , bắt chéo động – tĩnh mạch, dấu hiệu dây bạc Ít liên quan tới đột quỵ, bệnh mạch vành và nguy cơ tử vong do tim mạch Chăm sóc thường quy, kiểm soát huyết áp theo hướng dẫn
Trung bình Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ nhẹ kèm theo một hoặc một số các dấu hiệu sau: xuất huyết võng mạc (dạng vết, chấm, ngọn lửa), vi phình mạch, xuất tiết bông và xuất tiết cứng Liên quan chặt chẽ với đột quỵ, suy tim xung huyết, rối loạn chức năng thận và nguy cơ tử vong do tim mạch Đánh giá chi tiết nguy cơ tim mạch (VD: mỡ máu) và nếu có chỉ định thì phải kiểm soát nguy cơ (VD: thuốc hạ mỡ máu)
Tiến triển (ác tính) Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ trung bình kèm theo phù gai Nguy cơ tử vong và suy thận rất cao Xử trí hạ huyết áp cấp cứu
 

Hình 6. Các giai đoạn của bệnh võng mạc tăng huyết áp theo Wong và cộng sự. (Nguồn British Medical Bulletin 2005). (A) Nhẹ: bắt chéo động – tĩnh mạch (mũi tên đen) và co động mạch khu trú (mũi tên trắng). (B) Trung bình: xuất huyết võng mạc (mũi tên đen), bắt chéo động – tĩnh mạch (mũi tên trắng) và co động mạch lan tỏa. (C) Tiến triển (ác tính): phù gai, xuất huyết võng mạc và xuất tiết bông

3.4. Hướng tiếp cận mới trong chẩn đoán hình ảnh

Nhiều hướng tiếp cận mới về chẩn đoán hình ảnh đã được phát triển để hướng tới mục tiêu chính xác hóa kết quả chẩn đoán sớm các biến đổi bất thường trên võng mạc, từ đó nâng cao hiệu quả chẩn đoán và tiên lượng trên bệnh nhân THA. [15]

3.4.1. Tỉ lệ động mạch/tĩnh mạch của võng mạc 

Khả năng số hóa hình ảnh võng mạc cho phép đánh giá đường kính ngoài của động mạch và tĩnh mạch từ đó tính toán tỉ lệ động mạch/tĩnh mạch của võng mạc. Tỉ lệ thấp chứng tỏ đã có tình trạng động mạch co nhỏ lan tỏa, dấu hiệu xảy ra trong giai đoạn sớm của bệnh VM THA. Một số nghiên cứu với cỡ mẫu lớn trên quy mô quần thể đã chi thấy tỉ lệ này có thể tiên lượng nguy cơ tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân THA. [16]

3.4.2. Tỉ lệ thành mạch/lòng mạch của động mạch 

Sự phát triển của công nghệ Siêu âm dòng chảy bằng quét laser (Scanning Laser Doppler Flowmetry - SLDF) và Phân tích hình ảnh tự động thì tưới máu trường rộng (Automatic Full-Field Perfusion Imaging Analysis - AFFPIA) cho phép đánh giá chính xác sự tái cấu trúc bằng phân tích đường kính ngoài và trong của động mạch võng mạc từ đó tính toán tỉ lệ thành mạch/lòng mạch, độ dày thành mạch, lưu lượng tuần hoàn trên mỗi đơn vị chiều dài thành mạch. Mỗi đoạn chiều dài cụ thể của động mạch phản ánh nhịp đập của một chu kì tim (tâm thu và tâm trương) và đường kính sẽ được khảo sát trên từng đoạn 10 µm trên suốt chiều dài động mạch. Đường kính ngoài được đánh giá trên hình ảnh của thì cản quang (reflection image) còn đường kính trong được đánh giá trong thời kì tưới máu (perfusion image), từ đó tỉ lệ được tính theo công thức [(ngoài – trong)/trong]. Kết quả thu được cuối cùng sẽ dựa trên trung bình của 3 lần đo và được nhập vào máy tính để xử lý. Phương pháp đánh giá bằng công nghệ SLDF và AFFPIA được cho là có độ tin cậy cao. [16]

Theo một nghiên cứu cấu trúc động mạch từ sinh thiết mô dưới da bụng và mông, do động mạch võng mạc và tiểu động mạch dưới da vùng bụng và mông đều trải qua cùng một quá trình tái cấu trúc, nên hiện tượng tái cấu trúc của động mạch võng mạc có thể cảnh báo sớm (thậm chí sớm nhất) xơ hóa động mạch toàn thân do THA. Do vậy, tỉ lệ tăng này đồng nghĩa những bệnh nhân THA có tiên lượng rất xấu. Ưu điểm vượt trội của nghiên cứu động mạch võng mạc là không xâm lấn trong khi để nghiên cứu mạch dưới da thì phải làm sinh thiết. [16]

Các phân tích tỉ lệ thành mạch/lòng mạch của động mạch võng mạc trong THA cho thấy, ở những bệnh nhân giai đoạn 1 và 2 không được điều trị, có sự tương quan chặt chẽ giữa huyết áp tâm thu và tâm trương với tỉ lệ thành mạch/lòng mạch của động mạch sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch, albumin niệu và chế độ ăn mặn. Tỉ lệ này cao hơn ở nhóm tăng huyết áp so với nhóm có huyết áp bình thường. Nhóm có tiền sử đột quỵ cao hơn nhóm không có tiền sử và nhóm có huyết áp bình thường. Nhóm kiểm soát huyết áp kém có tỉ lệ lớn hơn nhóm có tỉ lệ kiểm soát tốt. Hơn nữa tỉ lệ này cũng tương quan chặt chẽ với các chỉ số báo hiệu tổn thương cơ quan đích như chiều dày nội mô và lớp áo giữa của động mạch cảnh, lượng albumin niệu. [16]

3.4.3. Ứng dụng công nghệ chẩn đoán hình ảnh mới trong khảo sát liên quan giữa trị số huyết áp và mức độ tổn hại võng mạc
 

Hình 7. Khảo sát tỉ lệ động mạch/tĩnh mạch bằng chụp ảnh đáy mắt kĩ thuật số [16]

Mối liên hệ giữa đường kính mạch máu võng mạc và trị số huyết áp từ lâu cũng là một chủ đề được nhiều tác giả quan tâm. Theo một nghiên cứu, cứ mỗi 10 mmHg tăng lên của HA động mạch trung bình sẽ liên quan tới sự thu hẹp 6 µm (3%) đường kính động mạch võng mạc.[17] M Kamran IKram và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang trên quy mô quần thể gồm 6780 người ở thành phố Rotterdam, Hà Lan. Sau khi thực hiện chụp ảnh đáy mắt, siêu âm mạch cảnh và siêu âm đo tốc độ sóng mạch các đối tượng nghiên cứu, nhóm tác giả phát hiện thấy đường kính động mạch và tỉ lệ động mạch/tĩnh mạch giảm đi khi trị số huyết áp tăng lên (Bảng 4). Sự liên quan giữa đường kính động mạch và trị số huyết áp thể hiện rõ nhất ở nhóm đối tượng trẻ tuổi (mỗi đỗ lệch chuẩn (SD) tăng lên của trị số huyết áp tương ứng với 3.8 µm giảm xuống của đường kính động mạch, CI 95%: 2.8 – 4.7). Tỉ lệ động mạch/tĩnh mạch tương quan chặt nhất với trị số huyết áp ở nhóm đối tượng 55 – 60 tuổi (Biểu đồ 1). Cứ mỗi SD tăng lên của trị số huyết áp, tỉ lệ động mạch/tĩnh mạch giảm xuống 0.016 (95% CI: 0.012 – 0.019). [16]
 
Bảng 4. Liên quan giữa kích thước mạch và huyết áp hiệu chỉnh theo tuổi và giới
 

Động mạch (µm)

Tĩnh mạch (µm)

Động/Tĩnh mạch

HA tâm thu

Mỗi SD tăng

 −2.4
(−2.8 đến −2.0)

−1.0

(−1.6 đến −0.5)

−0.008

(−0.009 đến −0.006)

Mỗi 10 mmHg tăng

−1.1

(−1.3 đến −0.9)

 −0.5
(−0.7 đến −0.2		 −0.0035
(−0.004 đến −0.003)

HA tâm trương

Mỗi SD tăng

−2.4

(−2.8 đến −2.1)

−0.8

(−1.3 đến −0.2)

−0.009

(−0.010 đến −0.007)

Mỗi 10 mmHg tăng

−2.1

(−2.5 đến −1.8)

−0.7

(−1.1 đến −0.2)

−0.008

(−0.009 đến −0.006)

HA lòng mạch

Mỗi SD tăng

−1.5

(−1.9 đến −1.1)

−0.8

(−1.4 đến −0.3)

−0.004

(−0.006 đến −0.003)

Mỗi 10 mmHg tăng

−0.8

(−1.1 đến −0.6)

−0.5

(−0.8 đến −0.1)

−0.002

(−0.003 đến −0.001)
 

Biểu đồ 1. Thay đổi kích thước mạch võng mạc theo trị số huyết áp

4. Các nghiên cứu trên thế giới về bệnh võng mạc tăng huyết áp và các yếu tố liên quan

Do tính chất toàn cầu của bệnh tăng huyết áp nên vấn đề dịch tễ học bệnh võng mạc trong nhiều năm gần đây đã trở thành một chủ đề thu hút quan tâm của các nhà nghiên cứu. Hàng loạt các chương trình điều tra trên quy mô quần thể đã phát hiện tỉ lệ mắc cũng như các yếu tố liên quan của bệnh võng mạc.

Theo kết quả điều tra cắt ngang của V.Swe E.Jeganan và cộng sự trên 3280 người Malaysia đang định cư ở Singapore, trong số 2500 người không mắc đái tháo đường có 149 người có tổn hại ở võng mạc (6%, khoảng tin cậy [CI] 95%, 5.0 – 6.9). Sau khi hiệu chỉnh đa biến thì nhóm tác giả phát hiện đường máu cao (OR 1.13, 95% CI 1.00 – 1.280, huyết áp cao (OR 1.15, 95% CI 1.06 – 1.25), chỉ số khối BMI (OR 1.04, 95% CI 1.00 – 1.07) và tiền sử nhồi máu cơ tim (OR 2.68, 95% CI 1.48 – 4.83) là những yếu tố nguy cơ liên quan chặt chẽ tới sự hình thành tổn thương võng mạc trên bệnh nhân không bị đái tháo đường.[18] Trong một nghiên cứu khác ở quy mô nhỏ hơn trên 655 bệnh nhân điều trị ngoại trú, Sacide Erden và cộng sự đã kết luận tỉ lệ bệnh võng mạc tăng huyết áp là 66.3% trong đó tuổi, thời gian tăng huyết áp và mức huyết áp tâm thu là những yếu tố nguy cơ quan trọng. [19]

Một điều tra khác trên quy mô quần thể cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ bệnh võng mạc tăng huyết áp giữa các chủng tộc. Trên 1860 người Mỹ gốc Phi và 7874 người da trắng trong độ tuổi 49 – 73 bị tăng huyết áp nhưng không mắc đái tháo đường được chụp ảnh đáy mắt ngẫu nhiên 1 mắt, Tien Yin Wong và cộng sự đã tìm ra tỉ lệ mắc bệnh võng mạc tăng huyết áp cao hơn gấp hai lần ở quần thể người Mỹ gốc Phi (7.7 so với 4.1). [20] 

Bên cạnh đó, các nhà nghiên cứu cũng tìm thấy sự quan hệ giữa các biến đổi trên võng mạc với các yếu tố nguy cơ khác của mạch máu như các yếu tố viêm (CRP – Protein C phản ứng, fibrinogen), [21-23] yếu tố hoạt hóa nội mô mạch máu (von-Willebrand), [22] angiogenesis[24], adiponectin, [25], ferritin huyết thanh. [26] Ngoài ra, hút thuốc, tình trạng microalbumin niệu, tình trạng nhạy cảm với muối và mức độ Leptin huyết tương cũng được phát hiện có sự liên quạn với sự xuất hiện của các tổn thương võng mạc trong bệnh tăng huyết áp.[11]

Ảnh hưởng của gene lên bệnh võng mạc tăng huyết áp cũng là một giả thiết thu hút sự quan tâm của nhiều tác giả. Một nghiên cứu về kích thước mạch võng mạc đã ghi nhận khả năng di truyền liên quan tới kích thước động và tĩnh mạch võng mạc có thể lên tới 70% và 83%. [27] Các nghiên cứu về phổ kiểu gen cho thấy vùng chi phối kích thước mạch võng mạc có những vị trí chồng lấn với vùng chi khối khả năng biểu hiện tăng huyết áp, bệnh mạch vành hay các bệnh có nguồn gốc từ mạch máu. [28]

5. Các nghiên cứu trên thế giới về liên quan giữa tổn thương võng mạc và tổn thương các cơ quan đích khác của tăng huyết áp 

5.1. Đột qụy và các bệnh lý thần kinh

Rất nhiều nghiên cứu đã ghi nhận mối liên hệ chặt chẽ giữa các dấu hiệu của bệnh võng mạc tăng huyết áp và các biến cố thần kinh có/chưa biểu hiện trên lâm sàng. Trong nghiên cứu Nguy cơ xơ cứng mạch trên cộng đồng (Atherosclerosis Risk in Communities - ARIC), những đối tượng có xuất huyết võng mạc, vi phình mạch và xuất tiết bông trên kết quả chụp đáy mắt có nguy cơ tiến triển đột quy trong vòng 3 năm kế tiếp tăng lên 2 – 4 lần kể cả khi đã được kiểm soát tốt HA cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Trong số những người không có đột quỵ hoặc tai biến thoáng qua, bệnh võng mạc tăng huyết áp cũng có liên quan với những biến đổi về chức năng nhận thức được xác định qua các test sinh lý thần kinh tiêu chuẩn trong 6 năm và với những tổn thương chất trắng não do huyết áp xác định qua MRI. [13]

Một trong những điểm cốt lõi là sự có mặt của bệnh võng mạc tăng huyết áp có thể dự báo nguy cơ tiến triển đột quỵ thực sự trên những bệnh nhân đã có tổn thương vi thể xác định qua MRI trước đó. Cũng theo nghiên cứu ARIC, những bệnh nhân có cùng lúc tổn thương chất trắng xác định trên MRI và bệnh võng mạc tăng huyết áp có nguy cơ tiến triển đột quỵ trên lâm sàng tăng 18 lần so với những người không có cả hai loại tổn thương trên ( RR 18.1; 95% CI 5.9 – 55.4) [14]

5.2. Bệnh mạch vành và suy tim 

Bệnh võng mạc tăng huyết áp có liên quan với bệnh mạch vành có/chưa biểu hiện lâm sàng và suy tim xung huyết. Ví dụ hàng loạt các dấu hiệu đáy mắt có liên quan với những biến đổi thiếu máu cục bộ trên điện tim và mức độ nặng của hẹp mạch vành trên kết quả chụp mạch của cả nam và nữ giới. [14]

Nghiên cứu ARIC ghi nhận rằng kể cả khi đã được kiểm soát các nguy cơ sẵn có trước đó thì những bệnh nhân có xuất huyết võng mạc, vi phình mạch và xuất tiết bông vẫn có nguy cơ tiến triển suy tim xung huyết tăng lên hai lần so với những bệnh nhân không có bệnh võng mạc (RR 1.96, 96% CI 1.52 – 2.56). Trên thực tế trong số những bệnh nhân nguy cơ thấp (không có nguy cơ tim mạch, bệnh tim hoặc tiểu đường), sự có mặt của bệnh võng mạc tăng huyết áp vẫn dự báo nguy cơ suy tim tăng gấp ba lần (RR 2.97, 95% CI 1.49 – 5.91). [14]

5.3. Các bệnh toàn thân khác 

Trong nghiên cứu AIRC, những bệnh nhân có bắt chéo động – tĩnh mạch, xuất huyết võng mạc, vi phình mạch và xuất tiết bông có nguy cơ tiến triển suy thận cao hơn những bệnh nhân không có bệnh võng mạc. Mối liên hệ này độc lập so với huyết áp, tiểu đường và các nguy cơ khác và cũng được phát hiện ở cả những bệnh nhân không có tiểu đường hoặc tăng huyết áp. [14]

Dữ liệu từ ba nghiên cứu quy mô quần thể gợi ý rằng co động mạch lan tỏa có thể dự báo sự tiến triển của tăng huyết áp. Nghiên cứu AIRC cho thấy những bệnh nhân không có tăng huyết áp nhưng có co động mạch lan tỏa có nguy mắc tăng huyết áp trong 3 năm tiếp theo tăng lên 60% so với những bệnh nhân không có co động mạch (RR 1.62, 95% CI 1.21 – 2.18). Mối liên hệ này là độc lập so với các yếu tố nguy cơ tim mạch trước đó như huyết áp, BMI. [14]

Nghiên cứu ARIC và Nghiên cứu về tình hình mắt cộng đồng ở Beaver Dam (Beaver Dam Eye) đã cho thấy co động mạch lan tỏa có thể tiên lượng nguy cơ Đái tháo đường type 2 trên những bệnh nhân có đường huyết bình thường và hoàn toàn độc lập với những nguy cơ của đái tháo đường. [14]
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2007), Áp dụng một số giải pháp can thiệp thích hợp để phòng, chữa bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng, Bộ Y Tế, Hà Nội.
2. Garner A and Ashton N (1979), "Pathogenesis of hypertensive retinopathy: a review", J R Soc Med, 72(5), p. 362-5.
3. Schmieder R E (2008), "Hypertensive retinopathy: a window to vascular remodeling in arterial hypertension", Hypertension, 51(1), p. 43-4.
4. Duncan B B, Wong T Y, Tyroler H A et al. (2002), "Hypertensive retinopathy and incident coronary heart disease in high risk men", Br J Ophthalmol, 86(9), p. 1002-6.
5. Suri M F and Qureshi A I (2008), "Hypertensive retinopathy and risk of cardiovascular diseases in a national cohort", J Vasc Interv Neurol, 1(3), p. 75-8.
6. Sairenchi T, Iso H, Yamagishi K et al. (2011), "Mild retinopathy is a risk factor for cardiovascular mortality in Japanese with and without hypertension: the Ibaraki Prefectural Health Study", Circulation, 124(23), p. 2502-11.
7. Ong Y T, Wong T Y, Klein R et al. (2013), "Hypertensive retinopathy and risk of stroke", Hypertension, 62(4), tr. 706-11.
8. Nguyễn Diệu Linh (2007), Nghiên cứu những biến đổi của đáy mắt trên bệnh nhân Tăng huyết áp ở Bệnh viện Mắt Trung ương, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
9. Đỗ Như Hơn chủ biên (2012), Nhãn khoa, Tập 1, Giải phẫu nhãn cầu, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội.
10. Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Đạt Anh, và Phạm Quang Vinh (2012), Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
11. Chatterjee S, Chattopadhyay S, Hope-Ross S et al. (2002), "Hypertension and the eye: changing perspectives", J Hum Hypertens, 16(10), p. 667-75.
12. Hoàng Thị Phúc chủ biên (2009), Nhãn khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
13. Tien Yin Wong and Rachel McIntosh (2005), "Hypertensive retinopathy signs as risk indicators of cardiovascular morbidity and mortality", British Medical Bulletin, 73-74(1), p. 57-70.
14. Amit Sharma Amit Chopra , Surat Singh , Vishwajyoti Bahl (2014), "Changing Perspectives in Classifications of Hypertensive Retinopathy.", IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, 13(16), p. 51-54.
15. Schmieder R E (2010), "End organ damage in hypertension", Dtsch Arztebl Int, 107(49), p. 866-73.
16. Mimoun L, Massin P và Steg G (2009), "Retinal microvascularisation abnormalities and cardiovascular risk", Arch Cardiovasc Dis, 102(5), p. 449-56.
17. Wong T Y, Klein R, Klein B E et al. (2003), "Retinal vessel diameters and their associations with age and blood pressure", Invest Ophthalmol Vis Sci, 44(11), p. 4644-50.
18. Jeganathan V S, Cheung N, Tay W T et al. (2010), "Prevalence and risk factors of retinopathy in an Asian population without diabetes: the Singapore Malay Eye Study", Arch Ophthalmol, 128(1), p. 40-5.
19. Erden S và Bicakci E (2012), "Hypertensive retinopathy: incidence, risk factors, and comorbidities", Clin Exp Hypertens, 34(6), p. 397-401.
20. Wong T Y, Klein R, Duncan B B et al. (2003), "Racial differences in the prevalence of hypertensive retinopathy", Hypertension, 41(5), p. 1086-91.
21. Wong T Y, Klein R, Sharrett A R et al. (2003), "The prevalence and risk factors of retinal microvascular abnormalities in older persons: The Cardiovascular Health Study", Ophthalmology, 110(4), p. 658-66.
22. Klein R, Sharrett A R, Klein B E et al. (2000), "Are retinal arteriolar abnormalities related to atherosclerosis?: The Atherosclerosis Risk in Communities Study", Arterioscler Thromb Vasc Biol, 20(6), p. 1644-50.
23. Ikram M K, de Jong F J, Vingerling J R et al. (2004), "Are retinal arteriolar or venular diameters associated with markers for cardiovascular disorders? The Rotterdam Study", Invest Ophthalmol Vis Sci, 45(7), p. 2129-34.
24. Li YH Tsai WC, Huang YY et al (2005), " Plasma vascular endothelial growth factor as a marker for early vascular damage in hypertension", Clin Sci (Lond), 109, p. 39 - 43.
25. Yilmaz M L, Sonmez A, Kilic S et al. (2005), "The association of plasma adiponectin levels with hypertensive retinopathy", Eur J Endocrinol, 152(2), p. 233-40.
26. Alkan E Coban E, Altuntas S et al (2010), "Serum ferritin levels correlate with hypertensive retinopathy", Med Sci Monit, 16, p. 92 - 95.
27. Taarnhoj N C, Larsen M, Sander B et al. (2006), "Heritability of retinal vessel diameters and blood pressure: a twin study", Invest Ophthalmol Vis Sci, 47(8), p. 3539-44.
28. Wang JJ Sun C, Mackey DA et al (2009), "Retinal vascular caliber: systemic, environmental, and genetic associations", Surv Ophthalmol, 54, p. 75 - 95.

Tác giả: BSNT. Hoàng Thanh Tùng (Bệnh viện Mắt Trung ương)

Nguồn tin: Bác sỹ nội trú

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây